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Trauma abdominal

Introducción

 a. Epidemiología

Los traumatismos son la primera causa de muerte en las primeras cuatro décadas de edad, siendo mayor en hombres, observándose una relación Hombres/mujeres de 4,2 en nuestro país 1

El mecanismo más frecuente de causa de traumatismo son los accidentes de tránsito en un 50% de los casos aproximadamente 1

En estudios realizados en Europa, Australia y Norte América han demostrado que el uso obligado de cinturones de seguridad, airbag y nueva tecnología usada en el frenado de vehículos han disminuido lesiones cerebrales severas, pero han aumentado las lesiones torácicas y abdominales 2

En nuestro país, en el Hospital de urgencia asistencia pública se demostró que un 10% de todos los traumas correspondía al abdominal, del cual el 77,9% era por trauma penetrante y de ellos 88,3% por arma blanca y 11,7% arma de fuego 1

En los traumas penetrantes los órganos mas dañados son intestino delgado y diafragma y en los traumas cerrados Bazo e hígado.

b. Etiología

Las causas del trauma abdominal son:

  • Accidentes de tránsito
  • Caídas de altura
  • Herida por arma de fuego
  • Herida por arma blanca
  • Aplastamiento

Fisiopatología

Antes que todo es importante comprender la definición de un trauma cerrado y penetrante.

a. Trauma contuso o cerrado:

Es aquel que se va a producir como consecuencia de fuerzas de compresión, deformación , estiramiento y corte. El daño ocurrirá cuando la suma de esas fuerzas exceda las fuerzas cohesivas de los tejidos y órgano involucrados.

La severidad se puede estimar conociendo la fuerza y dirección del impacto, al igual que el tamaño del área de contacto en el paciente. Se debe tener en cuenta el trauma causado por explosión, que aunque produce quemaduras térmicas y penetración por misiles secundarios, el principal efecto es la absorción de la onda explosiva a través del cuerpo que aumenta la presión máxima del abdomen y una onda de impulso que causa la mayor parte del daño.

Podríamos dividirlas según los siguientes mecanismos:

  • Impacto directo: La transmisión directa de la energía cinética genera daño en los órganos adyacentes a la pared abdominal.
  • Desaceleración: cuando el cuerpo es detenido bruscamente, los órganos intraabdominales continúan su movimiento por la misma energía cinética, lo que produce una sacudida, sobre todo a nivel de los puntos de anclaje, vasos y mesenterio que sufren desgarros parciales o totales.
  • Compresión: La fuerza provocada en esta situación deforma los órganos sólidos o huecos y pueden causar su ruptura o estallido de estos. Este es el mecanismo típico de lesión del duodeno en un accidente de automóvil con impacto frontal, donde queda comprimido entre el volante y la columna vertebral.

Lo órganos mas dañados son los siguientes : Bazo (40-55%), Hígado (35-40%) e Intestino delgado (5-10%) hay una incidencia de 15% de hematoma retroperitoneal. 3

Hay que tener en cuenta que si el paciente queda atrapado en el vehículo y tiene “huella del cinturón de seguridad”, debe sospecharse lesión de víscera hueca .1

b. Trauma penetrante: es aquel que atraviesa la fascia.

Las heridas por arma blanca y por arma de fuego de baja velocidad causan daño por laceraciones o cortes. Las por arma de fuego de alta velocidad entregan mayor energía cinética a las vísceras abdominales, teniendo un efecto adicional de cavitación temporal y además causan lesiones adicionales en su desviación y fragmentación, por lo que es impredecible las lesiones esperadas. 1

Son considerados como arma blanca los siguientes elementos: cuchillos, machetes, golletes de botella, picahielos o punzones.

Es importante diferenciar el arma blanca del arma de fuego en que esta última no tiene un camino concreto, ni estable, por lo tanto es difícil determinar una trayectoria clara y órganos afectados a diferencia del arma blanca en que uno puede estimar con respecto a la relación anatómica cuales serían los órganos dañados.

Tabla 1. Lesiones más frecuentes según tipo de arma

Arma de fuego

Arma blanca

Intestino delgado 50% Hígado 40%
Colon 40% Intestino delgado 30%
Higado 30% Diafragma 20%
Vasos 25% Colon 10%

 En el trauma abdominal se da un enfoque topográfico en el que el abdomen se va a dividir en áreas anatómicas, las cuales son:

  • Abdomen anterior:   Definido por reborde costal por arriba, ligamentos inguinales y sínfisis del pubis por debajo y líneas axilares anteriores por fuera. Se encontraran todos los órganos intraabdominales.
  • Región toracoabdominal: Definido por la línea inferior transmamilar por anterior, borde inferior de las escápulas por posterior, por abajo por la línea que pasa por el reborde costal.   Aquí se encuentra el diafragma, hígado, bazo, estómago y órganos torácicos.
  • Dorso: Ubicado entre las líneas axilares posteriores, desde la punta de la escápula hasta las crestas iliacas. Contiene órganos retroperitoneales como riñones, uréter, paredes posteriores del colon ascendente y descendente, páncreas, gran parte del duodeno, aorta abdominal y vena cava inferior. Esta es un área difícil de evaluar, por lo tanto es importante siempre tenerlo en cuenta de todas maneras.
  • Flanco: Se ubica entre las líneas axilares anteriores y posteriores desde el 6to espacio intercostal hasta la cresta iliaca. También contiene órganos retroperitoneales. Aquí las armas penetrantes atraviesan fácilmente ya que la musculatura es mucho mas delgada que en abdomen anterior.
  • Cavidad pélvica: Contiene recto, vejiga, uréteres distales, vasos iliacos y órganos reproductivos. Es importante tenerla en cuenta ya que una fractura de pelvis inestable genera una gran pérdida de la volemia, incluso de hasta 3 litros aproximadamente.                                                                                                                                                                     


Diagnóstico y diagnósticos diferenciales

a.Valoración rápida

Siempre lo primordial es realizar lo descrito por ATLS en todo trauma, nos referimos al ABCDE, en donde va a haber un individuo encargado de repartir ordenes y el resto del personal evaluando cada una de estas siglas.

Posteriormente en pacientes hipotensos es importante reconocer si existe alguna lesión abdominal o pélvica que este causando el compromiso hemodinámico. En los pacientes hemodinámicamente estables, sin signos de peritonitis, se puede realizar una evaluación más detallada con el fin de determinar si existe una lesión específica, o si se desarrollan signos de peritonitis o hemorragia durante el período de observación.

  • Historia clínica y examen físico: Siempre es importante obtener una historia detallada de la escena del trauma por el personal que estaba en la zona prehospitalaria como el tipo de fuerza aplicada, la posible área de impacto, el arma utilizada, explosiones, altura de una caída, deformidad del vehículo, uso de cinturón de seguridad u otro dispositivo de seguridad que pueden despertar sospechas sobre posibles lesiones intrabdominales.

El examen físico no es confiable debido a las posibles lesiones a nivel de la medula, nivel de consciencia o uso de otras sustancias toxicas. Por lo mismo en algunos centros antes que realizar el examen físico se ocupa el ultrasonido.

Lo primero que se debe realizar en el examen físico es la inspección tanto anterior como posterior de tórax, abdomen, axilas y periné.

Visualizar todas la “huellas” sugerentes de lesión, equimosis en el abdomen o periné, que puedan sugerir fractura pélvica. Buscar heridas penetrantes, empalamiento por cuerpos extraños, evisceración de epiplón o intestino delgado y signos de embarazo. Posteriormente siempre cubrir con mantas térmicas para evitar la hipotermia. Auscultar para buscar la evolución de los ruidos intestinales, ya que la sangre o liquido libre podría originar íleo. Percusión puede demostrar neumoperitoneo si se encontrara perdida de la matidez hepática por ejemplo y en la palpación podríamos encontrar un útero grávido y signos de irritación peritoneal como abdomen en tabla y el signo de blumberg. Siempre hay que evaluar la estabilidad pélvica con comprensión sobre la sínfisis del pubis y presión sobre las crestas iliacas hacia arriba y abajo. Además de encontrar próstata alta en el tacto rectal, hematoma escrotal, sangre en el meato urinario, acortamiento de la extremidad inferior involucrada y rotación externa de la extremidad.

Es posible para apoyar el examen instalar una sonda nasogástrica u orogastrica, en el caso de trauma medio facial, para disminuir la distensión abdominal y la broncoaspiración y sonda vesical que puede entregar información relevante.

b. Pruebas diagnósticas

Para hablar de este tema, separaremos los conceptos, para trauma cerrado y trauma penetrante:

Trauma cerrado:

  • Los pacientes con hemodinamia (HDN) inestable: Realizar ECO FAST (focused abdominal sonogram for trauma), si este es positivo se debe ingresar al paciente a pabellón para Laparotomía inmediata, al igual que si hay presencia de peritonitis.

El ultrasonido FAST es un procedimiento rápido y no invasivo que permite buscar liquido libre en alguna zonas del abdomen permitiendo detectar hemoperitoneo. Posee sensibilidad y especificidad de 95-100%. Las zonas evaluadas para detectar liquido son:

– Perihepática o fosa hepatorrenal

– Pericárdica

– Periesplénico o fosa esplenorrenal

– Pélvica o fondo de saco de Douglas

  • Pacientes hemodinamicamente estables sin peritonitis se debe realiza un TC con contraste. Posee sensibilidad de 92-98% y especificidad 99% para detección de lesiones de órganos solidos

Permite determinar la presencia de lesiones en órganos sólidos, líquido intraabdominal, sangre, aire y lesiones en los órganos retroperitoneales, los cuales pueden haber sufrido con el trauma y no provocan hemoperitoneo, por lo que no son detectados con el ultrasonido ni al examen físico porque no provocaran irritación peritoneal. También permite mostrar la extensión de la lesión en estructuras como el bazo e hígado, así como determinar la extravasación de contraste, que implica sangrado activo.1 NO detecta lesiones en diafragma, algunas zonas del páncreas ni intestino.1

  • El lavado peritoneal diagnóstico (LPD) no será muy nombrado, ya que como se mencionaba anteriormente fue reemplazado por el ECO FAST y es muy poco usado hoy en día. Es útil cuando el paciente sigue sin responder a la resucitación y el FAST en negativo.

Este se considerara positivo cuando la sangre o liquido aspirado se obtiene:

– Extracción de 10cc de sangre al aspirar

– >100000 glóbulos rojos/cc

– >500 glóbulos blancos/cc

– Presencia de bacterias

– Presencia de bilis

– Presencia de partículas.

  • Radiografía de tórax de pie permite evaluar la existencia de neumoperitoneo.

Trauma penetrante:

Siempre primero se debe excluir a los paciente con indicación de laparotomía que son:

  1. Arma de fuego con trayectoria transperitoneal
  2. Eviscerados
  3. Pacientes con alteración hemodinámica
  4. Signos de peritonitis o sangre en estomago, vejiga o recto
  5. Pacientes con arma in situ
  6. Evidencia de neumoperitoneo en imágenes
  7. Evidencia de ruptura diafragmática


No se debe explorar a los paciente con inminencia de muerte, heridas imposible de explorar, con penetrancia obvia y heridas soplantes. La exploración se realiza con anestesia local introduciendo dedo enguantado, si se detecta penetración de la fascia posterior se debe hospitalizar para manejo.

El resto de los exámenes son los mismos realizados en trauma cerrado: radiografía de tórax de pie, TC de abdomen y pelvis con contraste, LPD, pero aquí se agrega con más ventajas la laparoscopia diagnóstica ya que tiene varias ventajas como: visualización directa del órgano lesionado y la facilidad de realizar acciones terapéuticas. Disminuye la estadía hospitalaria comparado con los pacientes a los que se les realiza laparotomía. Es el método de elección para detectar lesiones ocultas del diafragma, en las heridas toracoabdominales.

c. Exámenes complementarios

Se solicitan exámenes de laboratorio generales y los nombrados anteriormente.

  • Radiografía de tórax AP de pie en trauma cerrado y estable HDN o en traumatismo supraumbilical para demostrar hemoneumotorax o neumoperitoneo.
  • Radiografía de abdomen simple en posición supino en pacientes estables con lesión por arma de fuego puede identificar trayecto del arma de fuego o aire retroperitoneal.
  • Radiografía AP de pelvis en paciente con dolor o inestabilidad en la zona, con alteraciones hemodinámicas una vez compensado.
  • ECO FAST que se realiza como se mencionó anteriormente. Se puede repetir 30 minutos después del estudio inicial para detectar hemoperitoneo progresivo.


d. Criterios de ingreso

Todo paciente politrumatizado debería ser evaluado en una unidad de paciente crítico. En el caso de trauma abdominal como vemos también dependiendo de la estabilidad del paciente debería ser manejado en el mismo lugar. A todo paciente se deberá ingresar para evaluar con imágenes y observar.

Manejo

En resumen es lo comentado anteriormente, no olvidando nunca siempre realizar el ABCDE en un inicio.

tratamiento trauma abdominal

a. Tratamiento farmacológico

  • Siempre se debe estabilizar a los pacientes a la llegada.
  • Por norma ministerial todos estos pacientes deben recibir profilaxis antitetánica y antibiótica cubirendo Gram – y anaerobios como es reconocido en abdomen, una buena opción es Cefalosporina 3 generación y Metronidazol.

Conclusiones. Conceptos fundamentales

  • Lo principal siempre es estabilizar al paciente mientras se realiza el ABCDE para restablecer funciones vitales y optimizar la oxigenación.
  • Tener claro un diagrama de flujo para poder actuar ante la llegada de un trauma.
  • Ante un trauma cerrado estable la mejor opción es realizar un TAC de abdomen y pelvis con contraste para tomar alguna decisión posterior.
  • Si tenemos un trauma abdominal cerrado la primera opción es realizar un ECO FAST.
  • Ante un trauma abierto, debemos explorar la herida para evaluar si traspasa la fascia posterior (trauma penetrante) o no.
  • Si es un trauma penetrante provocado por arma de fuego siempre se debe realizar una laparotomía.
  • Si estamos ante un trauma penetrante por arma blanca con inestabilidad hemodinámica, irritación peritoneal, presencia de evisceración, neumoperitoneo, signos de sangrado en recto, estómago o vagina realizar laparotomía.
  • En los pacientes que se encuntran con inestabilidad hemodinámica y que tuvieron que ingresar a pabellón posteriormente se debe hospitalizar en la unidad de paciente critico.
  • Por norma nacional a estos pacientes se les debe indicar Vacunación antitetánica y profilaxis antibiótico.


Bibliografía

1. Pacheco. A. Trauma de abdomen, revista medicina Clínica Las Condes. 2011-22(5) 623-630.

2. Sanchez R, Lama T, Carrillo E. Trauma abdominal. En Trauma. Sociedad Panamericana de Trauma. 2ª ed. Bogotá. Distribuna Editorial 2009, pp.307-315.

3. Medina L, Kaempffer R. Consideraciones epidemiológicas sobre los traumatismos en Chile. Rev. Chil. Cir. 2007; 59(3): 175-184.

4. Ministerio de Salud de Chile. Guía Clínica Politraumatizado. Santiago: Minsal, 2007.

5. Colegio Americano de Cirujanos. Comité de Trauma. ATLS. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma Para Médicos: Manual del curso. 9ª ed. Chicago: American College of Surgeons, 2012.

6. Diercks D., Clarke S., Initial evaluation and management of blunt abdominal trauma in adults, UPTODATE. 2016.

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