Síndrome Febril

Introducción

Se define como síndrome febril, al cuadro clínico que tiene como entidad común fiebre, asociada a otros síntomas y signos. La fiebre es un motivo frecuente de consulta en los servicio de urgencias, alcanzando 4,4 y 7,5% de los motivos de consulta, sin embargo, es inespecífica. Es importante establecer normas de enfrentamiento y manejo frente a un paciente febril. Habitualmente los médicos de los servicios de urgencias denominan fiebre de origen desconocido a cualquier paciente febril sin una etiología inicial obvia, dado que este término es erróneo, es necesario aclarar conceptos:

• Fiebre: Cualquier temperatura > 37,8°C.
• Febrícula: Cualquier temperatura entre 37,4°C y 37,8°C.
• Hipertermia: Aumento de la temperatura corporal secundario a una alteración de la termorregulación, sin afectar el punto termostático hipotalámico.
• Síndrome Febril sin foco: Temperatura corporal superior a 38°C, que luego de la anamnesis y el examen físico no se ha logrado identificar su causa.
• Fiebre de origen desconocida (FOD): La definición clásica es:
  • Fiebre > 38,3°C determinada en varias ocasiones.
  • En un plazo superior a 3 semanas.
  • Ausencia del diagnóstico etiológico luego de 3 días hospitalizado o 3 consultas ambulatorias.
  • A esta definición clásica se han agregados casos especiales como son pacientes con: VIH, neutropenia o nosocomiales, donde los tiempos no pueden ser tan prolongados.

Este capítulo tratará principalmente del paciente con fiebre sin un foco claro y en menor medida de pacientes con FOD. Siempre se debe tener en cuenta que la principal etiología a un proceso febril es la infecciosa, por ende nuestro enfrentamiento diagnóstico y terapéutico debe ser enfocado hacia esa etiología, en segundo caso debemos ir a buscar etiologías no infecciosas como patologías cardiovascular (infartos, embolias pulmonares, trombosis), medicamentos, neoplasias, etc.

Fisiopatología

La temperatura corporal se mantiene gracias al punto termostático hipotalámico. Cuando se generan sustancias pirógenas tanto exógenas (toxinas microbianas, lipopolisacáridos) o endógenas (IL1, IL6, TNF), el punto termostático asciende, por lo sé que se inician mecanismos para disminuir la liberación de calor como es la vasoconstricción periférica, cambiando el flujo hacia los órganos interno, siento frío. En conjunto con esto se activan mecanismo que aumentan la producción de calor como la contracción muscular (estremecimiento o calosfríos) y la termogénesis hepática. Las prostaglandinas E2 que se liberan a la circulación sistémica generan las mialgias y artralgias inespecíficas que acompañan a la fiebre. Posteriormente cuando el punto termostático disminuye por resolución o tratamiento antipirético se generan mecanismos que aumentan la perdida de calor como son vasodilatación periférica (rubor) y diaforesis (sudoración).

Enfrentamiento diagnóstico

Para clasificar a los pacientes con síndrome febril, podemos identificar 3 grandes entidades en el servicio de urgencia.

• Fiebre aguda: Proceso febril que por lo general presenta fiebre de baja intensidad (< 39°C) y de breve o corta duración. Por lo general obedecen a causas que son fáciles de identificar, mediante anamnesis y examen físico, sin requerir mayores estudios de laboratorios. Su principal causa es de origen infeccioso (viral).
• Fiebre de origen desconocido: Diagnóstico previamente descrito. El reto diagnóstico no se debe principalmente a una etiología infrecuente, lo más probable es que se trate de una enfermedad de causa frecuente con una presentación atípica, con un enfoque diagnóstico insuficiente o incorrecto. En aproximadamente la mitad de los casos el diagnóstico es tuberculosis, endocarditis, linfomas, tumores sólidos, enfermedad de still del adulto, vasculitis, incluidas arteritis de la temporal y otras patologías reumatológicas (LES, AR y Sjögren). La mayoría de los casos restantes son abscesos intrabdominales, infección del tracto urinario, fiebre por fármacos, enfermedad inflamatoria intestinal y embolias pulmonares (TEP), otras etiologías ver (cuadro 1). Cuando los exámenes complementarios no arrojan un diagnóstico evidente, además de realizar la exploración física de forma rutinaria, dado que las enfermedades pueden presentar un curso evolutivo se debería pensar en un error diagnóstico, falta de interpretación de los exámenes previos o fiebre facticia.

• Síndrome febril sin foco: Definición previamente establecida. Es esta patología que presenta el principal reto diagnóstico y de manejo en los servicios de urgencia. Dentro de ellos debemos establecer que paciente presenta criterios de riesgo o signos de sepsis. Dado que dependiendo de su condición se definirá el manejo, exámenes complementarios y si se requiere hospitalización o tratamiento ambulatorio. Dentro de las etiologías encontramos 2 grandes una de causa; infecciosa o no infecciosa (cuadro 2 y 3).

Siempre se deben tener presente el proceso febril en paciente de alto riesgo, como son:

• Pacientes con neutropenia, más de un 60% se debe a causa infecciosa y de estos 20% presentan bacteremia.
• Pacientes con VIH, más del 80% presenta fiebre de origen infeccioso, siendo las infecciones específicas dependiendo del grado de inmunosupresión, otras causas a tomar en cuenta en estos pacientes son la fiebre medicamentosa y los linfomas.
• Los adultos mayores, tienen la particularidad de presentar síntomas atípicos y de presentación tardía, como la fiebre. A diferencia de los pacientes jóvenes la principal causa es de origen bacteriano, siendo el foco respiratorio, urinario y partes blandas, los más frecuentes.

Anamnesis Actual:

Se debe caracterizar la fiebre en cuanto a su tiempo de evolución.

En cuanto a su duración:

• Fiebre breve: menor de 48 hrs
• De corta duración: Menor de 7 días
• Duración intermedia: < 21 días
• Larga duración: > 21 días

Lo siguiente a explorar son los síntomas y signos acompañantes, debido a que son estos, los que nos orientan, por lo general, a una causa determinada.

• Calofríos, mialgias, artralgias, astenia, rubor facial, sudoración, taquicardia. Son síntomas que acompañan frecuentemente a la fiebre.
• Baja de peso, diaforesis (síntomas B de malignidad o tuberculosis).
• Investigar síntomas respiratorios u otorrinolaringológicos: rinorrea, otalgia, dolor facial, odinofagia, disfonía, tos con o sin expectoración, tope inspiratorio, disnea.
• Síntomas gastrointestinales: disfagia, náuseas o vómitos, dolor abdominal, diarrea o constipación.
• Síntomas urinarios. aumento de frecuencia miccional, disuria, orina de mal olor, dolor en fosa renal.
• Síntomas neurológicos: cefalea, compromiso de conciencia, pérdida de fuerza, convulsiones.
• Otras manifestaciones clínica inespecíficas pero equivalentes a la fiebre son las que se presentan en paciente adultos mayores, donde la enfermedad se expresará como disminución de la capacidad funcional, mayor dependencia, delirium, descompensación de una patología previa o mal control glicémico.

Anamnesis remota:

Investigar enfermedades previas (VIH, virus hepatitis B (VHB), cáncer, enfermedades reumatológicas), fármacos, contactos con animales o alimentos sin un correcto control sanitario, viajes a zonas de enfermedades endémicas, inmunización, conductas sexuales de riesgo, drogas parenterales, cirugías previas como esplenectomía (mayor predisposición de agentes encapsulados), prótesis articulares, sondas, drenajes, reemplazos valvulares, historia familiar (antecedentes reumatológicos u oncológicos).

Exploración Física:

• Control frecuente (cada 6 hrs) de los signos vitales (temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria, presión arterial), nos da cuenta del grado de repercusión sistémica que presenta el cuadro.
• Estado general del paciente, conciencia y atención.
• Cabeza: lesiones de piel, eritema o aumentos de volumen a nivel faríngeo, adenopatías, otoscopía, pares craneales.
• Cuello: Aumento de volumen que pudieran corresponder a abscesos, adenopatías e intentar definir sitio afectado según localización de linfonodos. Rigidez de nuca y otros signos meníngeos.
• Tórax: Aumento de volumen fluctuante a nivel mamario, adenopatías axilares, disminución del murmullo pulmonar, tope inspiratorio, crépitos, soplos cardiacos (endocarditis).
• Abdomen: Hepato y esplenomegalia (mononucleosis infecciosa), puntos dolorosos, puño percusión positiva en fosas renales (pielonefritis), adenopatías inguinales.
• Genito-anal: Aumento de volumen fluctuante a nivel vulvar (bartolino), escrotal, testicular o perianal (absceso perianal), fístulas.
• Miembros: absceso de partes blandas, petequias (menigococcemia), signos de artritis, trombosis o tromboflebitis.

Exploraciones complementarias:

Siempre se deben solicitar exámenes teniendo previamente una sospecha diagnóstica, pero muchas veces no se podrá tener una entidad clara. Los exámenes que se han establecido como mínimos en FOD y excepcionalmente en fiebre autolimitada son:

• Hemograma completo, con recuento diferencial y VHS: Nos permite cuantificar si hay una infección reflejado con leucocitosis o trombocitosis, neoplasia hematológica (anemia, trombocitopenia, formas inmaduras de leucocitos). VHS elevada, sobre todo mayor a 100, puede reflejas neoplasia (58%) y 25% infecciones/inflamación.
• PCR: proteína de fase aguda, sintetizada a nivel hepática que aumenta en procesos inflamatorio/infecciosos.
• Perfil bioquímico: Que incluye lactato deshidrogenasa (LDH), nos permite evaluar destrucción celular. Bilirrubina y algunas enzimas hepáticas (hepatitis).
• Orina completa, con sedimento y urocultivo (infección urinaria)
• Hemocultivo, tres tomas en lugares distintos, con horas de diferencias, sin utilizar previamente antibióticos.
• Serología para virus ebstein barr (EBV), citomegalovirus (CMV) y VIH (mononucleosis infecciosa o síndrome mononucleósico).
• Radiografía de tórax: neumonías, complicaciones de neumonías, abscesos, TCB miliar, tumores.
• Ecocardiograma: Endocarditis infecciosa o tromboembolismo pulmonar.
• Tomografía computada de abdomen, buscando abscesos, hematomas, adenopatías y/o tumores. En cambio, la de tórax es muy útil en la identificación de nódulos pulmonares (hongos, micobacterias o malignidad), adenopatías hiliares que pueden indicar linfomas, histoplasmosis o sarcoidosis.

Otros estudios:

• Gases en sangre arterial para definir si existe insuficiencia respiratoria o compromiso en el intercambio gaseoso.
• Pruebas de coagulación en caso de sospecha de coagulación intravascular diseminada.
• Punción lumbar, imágenes de cerebro o columna vertebral: Cuando presentan síntomas o signos neurológicos
• Resonancia nuclear magnética (RNM): Se recomiendo como examen de segunda elección luego que TC de abdomen y tórax hayan resultado negativos. Debido a que presenta mayor rendimiento en la búsqueda de procesos inflamatorios o neoplásicos, sobre todo cuando se utiliza contraste con galio.
• Eco-duplex extremidad superior, inferior o vasos pélvicos: En caso de accesos venosos, trauma o infección por contigüidad, realizan el diagnóstico de tromboflebitis o trombosis.

Criterios de ingreso hospitalario:

• Síndrome febril sin foco con criterios clínico-analíticos de gravedad, independiente del tiempo de evolución.
• Fiebre de duración intermedia con imposibilidad de manejo ambulatorio por mal soporte social, intolerancia gastrointestinal o enfermedad crónica que presencia de fiebre prolongada
• Fiebre de larga duración aunque no manifieste criterios de gravedad.

Criterios clínicos de gravedad:

1. Alteración del estado de conciencia o desorientación temporoespacial.
2. Signos meníngeos positivos.
3. Crisis convulsiva en paciente no epiléptico.
4. Hipertermia resistencia al tratamiento antipirético correcto.
5. Sospecha de infección bacteriana con mala respuesta a tratamiento antibiótico efectivo, tiempo de respuesta al tratamiento 48 hrs.
6. Detección de taquipnea, hipotensión o signos de hipoperfusión periférica.

Criterios de laboratorio de gravedad:

1. Neutropenia < 1000 µ/L recuento absoluto.
2. Presencia de formas inmaduras de polimorfos nucleares superior al 30%.
3. VIH (+).
4. Coagulación intravascular diseminada (CID).
5. Acidosis metabólica.
6. Insuficiencia respiratoria, renal o hepática agudas.
7. Hemocultivos positivos.
8. Cultivo de LCR (+).

Tratamiento

El tratamiento de urgencias de estos pacientes no es determinado principalmente por la duración del síndrome febril, sino más bien por los criterios de gravedad. Como siempre la evaluación primaria es esencial, dado que me permitirá tomar una conducta de forma inmediata frente a un paciente con compromiso de vía aérea o estado de shock, con manejo específico, no es tema de este capítulo.

Sin criterios de gravedad:

Se decide manejo ambulatorio y sintomático con tratamiento antipirético, paracetamol 500 mg c/-6 u 8 hrs, por un plazo de 5 días vía oral o metamizol 300 mg (comprimidos) o 1 gr (ampolla) vía oral 3-8 comprimidos/día o 1 ampolla c/8 hrs por un plazo de 5 días, como alternativa se puede utilizar ácido aceitilsalicílico en dosis de 500 mg c/hrs, teniendo siempre cuidado en los menores por el síndrome de Reye. Se prefiere paracetamol debido a que no enmascara signos de la inflamación. Algunos textos no recomiendan el tratamiento antipirético en todos los pacientes, dado que como síntoma clínico permite ver la evolución del paciente, debiendo reservarse para pacientes muy sintomáticos, gran afección, delirio por fiebre y confirmación diagnóstica.

Con criterios de gravedad:

• Realizar hemocultivos (2) más urocultivo. Exámenes complementarios según sospecha diagnóstica o condición clínica.
• Hidratación por vía intravenosa periférica 1500 ml en 24 hrs, si el paciente pueda ingerir agua y alimentos. Si no 3000 ml en 24 hrs, alternado con solución glucosada 5%.
• Si presenta desaturación Sat < 90% o presenta criterios de insuficiencia respiratoria PaO2 (menor de 60 mmHg) con o sin hipercapnia, administrar O2 por mascarilla tipo venturi, al menos 30% para saturar > 93% o PaO2 mayor a 60 mmHg.
• Antipiréticos con paracetamol 1 gr c/6 u 8 hrs intravenoso en 15 min, metamizol 1 gr c/6 hrs por vía intravenosa, para lo cual se diluye en 100 ml de solución salina al 0,9% o glucosada 5% pasar en 20 min.
• Antibioterapia empírica intravenosa y según el foco de infección, sino se encuentra tratamiento empírico.
  • Si no hay sepsis grave se recomienda administración de ceftriaxona 2 gr c/24 hrs vía intravenosa
  • Si hay sepsis graves se debe hacer la distinción de es la comunidad o nosocomial. Si se debe a la comunidad dar carbapenémicos pseudomónicos intravenosa 1 gr c/8 hrs e imipenem 1 gr c/8hrs intravenosa, diluido en 100 ml de solución salina 0,9% a pasar en 20 min. Si es asociada a cuidados sanitarios se pueden administrar los mismo antibióticos o piperacilina-tazobactam 4 + 0,5 gr c/6-8 hrs intravenosa, diluido en 100 ml de solución salina 0.9% a pasar en 30 min. Si hay antecedente de ingreso hospitalario reciente, antibioterapia previa, sondaje uretral permanente o de origen nosocomial, se añade vancomicina en dosis de 1 gr c/12 hrs intravenosa, diluido en 100 ml de solución salina 0,9% a pasar en 60-120 min.

Fiebre de duración intermedia:

Sin requerimiento de ingreso hospitalario.

• Manejo sintomático con antipiréticos con paracetamol o metamizol en dosis ya descritas y por vía de administración oral.
• Manejo antibiótico con doxiciclina en dosis de 100 mg c/12 hrs x 7 días, siempre y previa confirmación de no gestación.

Con requerimientos de hospitalización:

• Manejo con antipiréticos endovenosos, dosis da descritas.
• Antibióticos, pudiendo ser doxiciclina en dosis de 100 mg c/12 hrs, vía oral o endovenosa. Como alternativa tenermos tratamiento con ceftriaxona 2 gr c/24 hrs o levofloxacino 500 mg c/12 o 24 hrs intravenosa.

Conclusión

El síndrome febril o la fiebre como signo clínico es un motivo muy frecuente de consulta en los servicios de urgencias, siendo en su gran mayoría cuadros agudos y de resolución espontánea, pero en otras oportunidades representa un cuadro grave y/o sin un diagnóstico preciso, es por ellos que se debe manejar de forma acabada las estrategias para identificar dentro de la entrevista criterios de riesgo, que le dan finalmente criterios de gravedad al paciente y por ende una conducta más agresiva. Es importante destacar, que pese a no presentar un foco definido en muchas oportunidades se indica tratamiento por la gravedad del cuadro, la condición basal del paciente o la sintomatología.

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