Síndrome Bronquial Obstructivo (SBO) del Lactante.

1. INTRODUCCIÓN

 Las enfermedades respiratorias representan el 70% de las consultas en lactantes en época de invierno. Dependiendo del momento del año, la incidencia de SBO va de 5% en verano a 32% en invierno.
 SBO: Conjunto de manifestaciones clínicas determinadas por obstrucción de la vía aérea intratorácica, en niños < 3 años. El sello de la obstrucción bronquial lo constituyen las sibilancias y espiración prolongada. Su principal desencadenante son las infecciones virales.
 Bronquiolitis: Primer episodio de obstrucción bronquial en el lactante.

2. FISIOPATOLOGÍA

Lo que más influye en la generación de la obstrucción es el edema submucoso, los desechos mucosos y necróticos secretados y la pérdida de células ciliadas; más que la broncoconstricción misma. Este cuadro acentúa su gravedad en el lactante por:
– Mayor resistencia de la vía área
– Inmadurez centro respiratorio (que lo hace más susceptible a apneas)
– Menor tolerancia de la fatiga muscular
– Ausencia de ventilación colateral (a través de los poros de Cohn, que ventilan transversalmente alveolos)
– Mayor tamaño y proporción de glándulas mucosas bronquiales (mayor susceptibilidad a la hipersecreción)

3. FORMAS CLÍNICAS

a. Sibilancias Transitorias:
– Más frecuente en el primer año de vida, remiten antes de los 3 años.
– Función pulmonar: menor desde nacimiento, por calibre de las vías aéreas disminuido. (Evaluación Función pulmonar: se hace con curvas parciales flujo volumen, con chaquetas que producen compresión externa pasiva en niño sedado registrando flujo de aire por boca)
– Sibilan con infecciones virales (sala cuna), humo de tabaco u otros irritantes (formaldehido, limpiadores, calefacción a parafina)
– Se relacionan con infecciones virales respiratorias (2/3 de los lactantes con SBO).
– Primer episodio: destaca como cuadro de Bronquiolitis. Posteriormente, pueden existir episodios recurrentes de sibilancias (3 o más episodios), desencadenados por infecciones virales, principalmente en niños NO atópicos.
– Agentes responsables: VRS, y otros: Rhinovirus, ADV, Inlfuenza, Parainfluenza, Metapneumovirus, Enterovirus, Coronavirus, Bocavirus. 

b. Sibilancias Persistentes:
– 1/3 de los lactantes sibilantes.
– Cuadro inicial: indistinguible de sibilancias transitorias, por lo que para el diagnóstico definitivo es indispensable conocer la evolución.
b.1 Persistentes Atópicas (inicio precoz y tardío)
– Inicio: 50% antes de los 3 años, y 80% antes de los 6 años.
– Sensibilización alérgica: Precoz (<3años) y tardía.
– Más prevalente en países desarrollados.
– En la Tardía: mayor grado de severidad. Las que más tienden a persistir en adolescencia y adultez.
– Función pulmonar: deterioro antes de los 6 años, rol en la remodelación de VA.
b.2 Persistentes no Atópicas
– Asociada en primeros años de vida: a Infecciones Virales (VRS)¸ por lo tanto de peor pronóstico en este periodo.
– La mayoría de los casos mejora en la adolescencia, aun cuando a veces persiste en edad adulta.
– Prevalente en países en desarrollo (Chile).
– no se relaciona con atopia, siendo de mejor pronóstico.

4. ÍNDICE CLÍNICO DE DESARROLLO DE ASMA

Hasta la fecha, no hay forma de diferenciar entre un sibilante transitorio o un sibilante asmático, pero sí puede predecirse la aparición de asma con el API, viendo factores de riesgo para seguir sibilante:

> Pacientes con SBO frecuentes y un criterio mayor o dos menores tiene un 76% de probabilidad de asma
> Pacientes con algún SBO y un criterio mayor o dos menores tiene un 59% de probabilidad de desarrollar asma
> Paciente con SBO pero sin criterios tiene sólo un 5% de desarrollar asma

Si bien los distintos índices clínicos y fenotipos epidemiológicos permiten predecir con cierto grado de seguridad, no es suficiente para orientar tratamiento, ni para predecir respuesta a la terapia.

5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 Sibilancias y Espiración prolongada
 Tos
 Retracción costal, supraesternal, supraclavicular, intercostal, aleteo nasal (máxima expresión de musculatura accesoria)
 Hipersonoridad, aumento diámetro AP del tórax
 Signos de dificultad respiratoria: Taquipnea, Cianosis (perioral), Palidez (de piel SIN palidez de mucosas, por tono adrenérgico aumentado patológicamente)
– En los casos más severos:
 Dificultad para alimentarse
 Cianosis
 En <3 meses: Apneas.

6. EVALUACIÓN Y MANEJO DEL EPISODIO AGUDO (<2 semanas de evolución):

El diagnóstico es clínico. Debe adicionalmente hacer una clasificación de gravedad, siendo lo más aceptado el uso del Score de Tal (<3 de años) que será útilpara definir conducta.

Manejo

– Leve (Score Tal menor o igual a 5)
Manejo ambulatorio con broncodilatador de acción rápida (salbutamol) 2 puff (con buena técnica) cada 4 a 6 horas por 5-7 días y kinesioterapia respiratoria de ser necesaria (con posible control al día siguiente en sala IRA). Si éste es el 3° o posterior cuadro de obstrucción debe ser derivado al programa IRA

– Moderado (Score Tal entre 6 y 8)
Manejo por hospitalización abreviada con salbutamol 2 puff cada 10 minutos por 5 veces y kinesioterapia respiratoria. A la hora de iniciado el tratamiento, reevaluar:
> Si el puntaje es de 9 o más, administrar oxígeno (objetivo saturación >93%), corticoides sistémicos (prednisona 1 a 2 mg/kg dosis) y derivar a hospitalización
> Si el puntaje es de 6-8, repetir tratamiento con salbutamol 2 puff cada 10 minutos por 5 veces e iniciar corticoide sistémico (prednizona 1 a2 mg/kg/dosis vía oral). Si pasada dos horas desde el ingreso el puntaje es de 6 o más, se debe administrar oxígeno y hospitalizar, y si es de 5 o menos manejar en sala IRA como bronquitis obstructiva leve y completar 5 días con corticoide (prednisona 1 a 2 mg/kg/día vía oral)
> Si el puntaje se redujo a 5 o menos, manejar como bronquitis obstructiva leve y controlar en 24 horas en sala IRA

– Severo (Score de Tal mayor o igual a 9)
> Si el paciente tiene 11 ó 12 puntos en Score Tal, oxigenoterapia y corticoides sistémicos (prednisona 1 a 2 mg/kg/día vía oral), iniciar hospitalización abreviada con salbutamol y derivar a hospitalización lo antes posible
> Si el paciente tiene puntaje 9 ó 10 en el Score Tal, se debe dar oxígeno (independiente saturación) y manejar de igual forma que el paciente con 6 a 8 puntos (hospitalización abreviada y control a la hora).

7. EXÁMENES

Necesidad de solicitar exámenes durante SBO agudo: dependerá de severidad clínica y de las circustancias en que se desarrolle:
– Rx tórax AP y Lateral:
 Hiperinsuflación: Hipertransparencia, aplanamiento diafragmático, aumento del espacio retroesternal.
 Engrosamiento de trama intersticial peribroncovascular, corresponde a la inflamación aguda del intersticio pulmonar.
 Atelectasias segmentarias y subsegmentarias. (complicación)
– Exámenes que orientan etiología:
 Hemograma, VHS, PCR
 IF de aspirado nasofaríngeo: VRS, ADV, Parainfluenza, Influenza
– Función Respiratoria:
 Gases arteriales
 Oximetría de pulso

8. INDICACIONES AL ALTA
 Reposo relativo
 Alimentación a tolerancia con líquido abundante
 Aseo nasal frecuente
 Control de temperatura
 Paracetamol 15 mg/kg/dosis máximo cada 6 horas o ibuprofeno 10 mg/kg/dosis si presenta dolor o fiebre mayor a 38,5°C axilar
 Salbutamol 2 puff cada 4-6 h por 5-7 días
 Prednisona 1-2 mg/kg/día dividida cada 12 horas o en dosis única matinal por 5 días (en paciente moderado)
 Kinesioterapia respiratoria en caso de hipersecreción persistente y tos ineficiente
 Control en 24 horas (en pacientes con hospitalización abreviada o patología de riesgo)
 Consulta en caso de fiebre >38,5° por más de tres días, dificultad respiratoria, rechazo alimentario o decaimiento marcado

9. SBO recurrente (SBOR)
3 o más episodios de SBO durante los primeros 2 años de vida.
1rio -> se comporta como asma
2rio-> Debe sospecharse siempre que hayan síntomas intercrisis permanentes (sibilancias, tos húmeda, retracción costal). Algunas causas:
– Displasia broncopulmonar
– Cardiopatías congénitas
– Fibrosis quística
– Disquinecia ciliar
– Masas mediastínicas
– Malformaciones pulmonares
– Bronquiectasias
– Síndrome aspirativo
– Bronquiolitis obliterante
– Inmunodeficiencias
Para su estudio se considera siempre una radiografía de tórax (actual o anteriormente realizada) y un test de sudor.

10. BIBLIOGRAFÍA
Guía clínica MINSAl Infección Respiratoria Alta de Manejo Ambulatorio 2013
Guía GINA 2016
Libro Pediatría Ambulatoria, Arnoldo Quezada, Capítulo SBO,