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Infección urinaria

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Completo Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales
• Invasión, multiplicación y colonización del tracto urinario
• Patología frecuente en la edad pediátrica (mayor incidencia en mujeres que hombres)
• Cuadro clínico varía según la edad del paciente
• Objetivo del tratamiento es minimizar daño renal y secuelas a largo plazo

Caso clínico tipo
Niña de 5 años, madre consulta porque desde hace 2 días su hija se queja de molestias al orinar, junto a orinas turbias de mal olor. Dipstick positivo para leucocitos y nitritos realizado en SAPU.

Definición
La infección urinaria (ITU) es la invasión, multiplicación y colonización del tracto urinario por microorganismos principalmente del área perineal. Su importancia radica en que en la edad pediátrica es una de las infecciones bacterianas más frecuentes.

Etiología- Etiopatogenia- Fisiopatología
Al finalizar esta etapa entre el 8%-10% de las niñas y el 2%-3% de los niños ha padecido una ITU verificada con cultivo bacteriológico.
La incidencia exacta en el niño no se conoce, pero se estima que en recién nacidos alcanza el 1% con mayor proporción de los varones (H:M:3:1). En lactantes 3%-5%, con una proporción que se equipara entre hombres y mujeres (H:M:1:1) y que finalmente se invierte en los preescolares y escolares, siendo mayor en las mujeres (H:M:1:5) y alcanzando una incidencia de 2% .La recurrencia es de 30% en mujeres, y en varones que presentan ITU durante el primer año de vida, la recaída es de 23%.

Etiología: El agente etiológico que se encuentra con más frecuencia en la ITU es la Eschericia coli (86% a 90%). El 10% a 14% restante se distribuye entre Klebsiella sp, Proteus, Enterobacter sp, Enterococcus y Pseudomonas sp. Ésta última asociada a malformaciones de vía urinaria, vejiga neurogénica e instrumentación.

Factores de riesgo: constipación, alteraciones en la integridad anatómica y funcional del árbol genitourinario, y otras propias del microorganismo como su capacidad de adherencia al uroepitelio, presencia de antígenos O y K, producción de enzimas y la resistencia bactericida de suero.

Clasificación:
• Cistitis: Infección limitada a la vejiga y a la uretra, más frecuente en mujeres mayores de 2 años.
• Cistitis hemorrágica: Entidad característica en niños en edad preescolar o escolar. En el 50% de los casos asociado a infección viral concomitante. Se caracteriza por disuria, polaquiuria y hematuria terminal.
• Pielonefritis aguda (PNA): Infección que compromete el parénquima renal. Es la forma más severa de ITU en niños.
• Bacteriuria asintomática: Niños con urocultivo positivo pero sin sintomatología clínica. Habitualmente un hallazgo en exámenes de orina tomados en screening o seguimiento. Se recomienda no indicar tratamiento antibiótico, ya que estudios a largo plazo no muestran diferencias entre los grupos tratados y los sin tratar.
• ITU recurrente: 3 o más infecciones urinarias bajas, 2 o más pielonefritis o 1 pielonefritis más 1 infección urinaria baja en un año.

Diagnóstico
El cuadro clínico sugerente de ITU es variable, siendo más específico en la medida en que el niño es mayor y puede verbalizar sus síntomas.
• Recién nacidos: Parecen gravemente enfermos, irritabilidad con letargia, rechazo de alimentación, vómitos, diarrea, ictericia; fiebre ausente o hipotermia
• Lactantes: Fiebre, vómitos, dolor abdominal, irritabilidad, peso estacionario, orina de mal olor.
• Preescolares y niños mayores: Síntomas referidos a la vía urinaria como disuria, poliaquiuria, urgencia miccional y ocasionalmente enuresis. Compromiso renal: Dolor en la(s) fosa(s) lumbar(es), fiebre, compromiso general y vómitos.
Examen físico: Durante el examen físico además de objetivar alteraciones propias de ITU como puño percusión (+), dolor abdominal, es importante también evaluar presión arterial, crecimiento, buscar la palpación de masas abdominales o de globo vesical, malformaciones como epispadia o hipospadias, signos de vulvitis o vaginitis, sinequia de labios menores, fimosis y balanitis. Examinar la columna lumbosacra buscando signos de disrafia espinal como nevos, fositas pilonidales, hemangiomas y desviación del pliegue interglúteo.

Diagnóstico:

La confirmación del diagnóstico de ITU debe hacerse a través de examen de orina (bacterias, leucocituria, piuria o cilindros con inclusiones leucocitarias) y de un urocultivo tomado por sondeo vesical o punción vesical en lactantes, que muestre desarrollo de más de 10.000 unidades formadoras de colonias (ufc) por ml de un solo germen. En niños que controlan vejiga, la muestra debe tomarse de la parte media de la micción (segundo chorro) y el cultivo se considera positivo con un recuento de más de 100.000 ufc por ml.
Apoyan el diagnóstico de PNA: Clínica, urocultivo positivo, compromiso sistémico, fiebre y dolor en fosa renal.
Exámenes de apoyo: Hemograma con leucocitosis, desviación a izquierda, VHS sobre 50 mm y PCR alta.
El método de elección para confirmar la existencia de pielonefritis aguda es la cintigrafía renal con Tc 99 y DMSA en los primeros 14 días de evolución del cuadro.
Estudio: El estudio de la ITU ha estado en constante revisión en los últimos años. La estrategia de mayor utilidad para reducir la morbilidad y prevenir las cicatrices renales adquiridas es el diagnóstico oportuno y el tratamiento precoz, especialmente en lactantes y niños pequeños en que puede haber errores diagnósticos.
Debe efectuarse ultrasonografía (USG) renal y vesical en primer episodio de ITU febril (de forma diferida a menos que haya evolución tórpida), o después del segundo episodio si es una ITU afebril.
Uretrocistografía sólo si la USG muestra hidronefrosis, cicatrices u otro hallazgo sugerente de reflujo vesicoureteral severo, o si ha tenido más de un episodio de ITU.
En menores de tres años, efectuar DMSA 6 a 12 meses después de ITU febril para evaluar presencia de cicatrices.

Tratamiento
El manejo está dirigido a prevenir o minimizar el daño renal, y a evitar secuelas a largo plazo, hipertensión arterial (HTA) e insuficiencia renal crónica (IRC).
Hay algunos factores asociados a mayor riesgo de daño renal por ITU:
• Edad menor de 1 año
• Retardo en el inicio del tratamiento antimicrobiano
• Obstrucción de la vía urinaria
• Reflujo vesicoureteral severo
• Recurrencia de episodios de pielonefritis aguda
• Existencia de un riñón displásico
Ha sido ampliamente demostrado que el tratamiento oral en ITU es tan eficiente como el endovenoso (ev) en paciente sin sepsis y con buena tolerancia oral, y que lo más importante es el inicio lo más precoz posible, ojalá dentro de las primeras 48 horas para minimizar el riesgo de daño.
Particularmente en menores de tres meses, en inmunodeficiencias confirmadas y eventualmente en niños de hasta 1 año de edad con sintomatología sistémica o mala tolerancia oral, el tratamiento debe ser iniciado por vía ev con una cefalosporina de tercera generación como primera elección.
En mayores de 1 año de edad: aminoglucósido en dosis única (amikacina) cada 24 h, Previo al inicio de la terapia evaluar función renal. Duración total de tratamiento: 7 a 10 días.
En pacientes con diagnóstico de nefronia, la terapia de haber iniciado amikacina, se cambiará por cefalosporina de 3º generación ev por 7 a 10 días según evolución clínica y ecográfica, para luego completar 3 semanas con antimicrobiano oral de acuerdo a susceptibilidad al antimicrobiano.
En recién nacidos y diagnóstico de ITU con hemocultivos negativos el tratamiento debe permanecer ev por 5 días, completando 10 con antimicrobiano vía oral según antibiograma.
En ITU afebril, se indica manejo con cefalosporinas idealmente 1ª generación por 7 días, a los niños hasta 4 meses. En niños mayores puede realizarse manejo con nitrofurantoína, cotrimoxazol o cefalosporina de 1º generación, también por 7 días.
Las dosis son las siguientes: Amikacina 15 mg/kg/día cada 24 horas. Cefadroxilo 30-50 mg/kg/día cada 8-12 hrs. Ceftriaxona 100 mg/kg/día cada 24 hrs.
Profilaxis
• Lactantes menores de 2 años con ITU febril, hasta completar estudio de imágenes.
• Pacientes con reflujo vesicoureteral (RVU) grado III o mayor, ya que pacientes con grados menores de reflujo tienen baja posibilidad de presentar nueva ITU febril.
• Considerar en pacientes con infecciones urinarias a repetición.
• Paciente con diagnóstico antenatal de anomalía vía urinaria mientras completa estudio.
La profilaxis comúnmente se realiza con nitrofurantoína 2 mg/kg/noche o bien con cefadroxilo 15 mg/kg/noche. Eventualmente podría usarse cualquier antibiótico utilizando 1/3 de la dosis de tratamiento.

Seguimiento
Por especialista.

Referencias
1. NICE guía 54Infección del tracto urinario en niños: diagnóstico, tratamiento y manejoa largo plazo https://es.scribd.com/doc/56564736/Infeccion-del-tracto-urinario-en-ninos-NHS
2. www.hrrio.cl
3. Salas del C, Paulina, Barrera B, Patricia, González C, Claudia, Zambrano O, Pedro, Salgado D, Ignacio, Quiroz, Lily, Lillo D, Ana María, Hevia J, Pilar, & Cavagnaro SM, Felipe. (2012). Actualización en el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría. Revista chilena de pediatría, 83(3), 269-278 www.prematuros.cl Fuente de Internet

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