Abdomen agudo

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

• Cuadro sindrómico de origen múltiple y de clínica muy variada con síntomas abdominales agudos que sugieren enfermedad que pone en peligro la vida.
• El diagnóstico se basará en una correcta anamnesis, exploración física y exploraciones complementarias (laboratorio y/o imágenes).
• La causa varía de acuerdo a la edad
• La apendicitis aguda es la causa más frecuente de Abdomen agudo quirúrgico en la edad pediátrica.

Caso clínico tipo

Paciente de sexo masculino de 13 años de edad consulta al SU por dolor abdominal intenso localizado en fosa iliaca derecha de 24 horas de evolución asociado a nauseas y vómitos, a los signos vitales se constanta febril (Tº 38ºC) y levemente taquicárdico. Al examen físico se evidencia resistencia muscular, blumberg (+).

Definición

Abdomen Agudo (AA): Conjunto de síntomas y signos, cuya manifestación central es el dolor abdominal, de inicio brusco y etiología desconocida que sin tratamiento (médico o quirúrgico) podría conducir a la muerte. Con frecuencia se asocia a otros síntomas y signos clínicos como vómitos, fiebre, anorexia o sensibilidad abdominal. Implica una emergencia médica de origen abdominal.

Abdomen Quirúrgico: Conjunto de signos y síntomas que indican que el enfermo debe intervenirse  quirúrgicamente aunque el diagnóstico causal no sea preciso. Caracterizado en la clínica por un abdomen con resistencia muscular aumentada y signos de irritación peritoneal.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

El dolor abdominal es una causa frecuente de consulta en pediatría (10% de las consultas en SU). Entre un 5 – 35% del total de consultas es de resorte quirúrgico. De ellas la más importante es la apendicitis (84-88%). En el AA se pueden reconocer múltiples causas, cuya importancia, por frecuencia y severidad son muy desiguales. A lo anterior hay que añadir que la edad, va a ser además, un factor determinante para diferenciar patologías (Tabla 1)

Diagnóstico

El síntoma cardinal y más frecuente a toda edad lo constituye el dolor . El orientarse asertivamente frente al paciente con dolor constituye un verdadero desafío para el clínico.

En niños pequeños, los síntomas pueden ser más difíciles de precisar que en niños mayores y adultos, debido a que los pacientes frecuentemente no son capaces de localizar el dolor y el examen físico puede ser equívoco por lo que hay que indagar de la madre, signos indirectos de este dolor, que permitan orientación, como lo son el llanto, la posición que el niño adopta y los antecedentes previos.

En niños mayores ya es posible precisar ubicación, el punto de mayor intensidad, si el dolor es continuo o cólico y el tiempo transcurrido desde el comienzo.

Es por ello que es fundamental una buena Anamnesis donde es relevante considerar:

a) Edad del paciente: Es de suma importancia para orientarnos en la posible causa de éste. Debido a la diferencia en la frecuencia de las distintas patologías según edad del paciente, es recomendable agruparlos (Tabla 1)

b) Caracterización del dolor: respecto a su inicio, evolución, tipo o carácter, localización e irradiación, intensidad, síntomas acompañantes y factores que lo modifican

El vómito es el síntoma que sigue en frecuencia. Debe averiguarse sobre sus características: si es alimentario, bilioso, de retención o hemático. Un vómito bilioso en un recién nacido es un signo ominoso y orientará con cierta seguridad hacia una obstrucción intestinal. Son importantes también, la frecuencia, especialmente la tendencia a la progresión y el momento de presentación, si son postprandiales precoces o tardíos, o relacionados con algún evento o situación.

c) Antecedentes: Médicos y quirúrgicos (cirugías abdominales previas (bridas), enfermedades congénitas con mayor frecuencia de patología digestiva (Hirschprung en la trisomía 21), ingesta medicamentos, antecedentes familiares

d) Historia ginecológica.

El Examen Físico debe ser minucioso y dirigido. Muchos niños pequeños pueden ser examinados mejor en el regazo de su madre que en una camilla. Las manos heladas y movimientos bruscos al examinar deben evitarse. Intentar desviar la atención del niño.

La inspección puede revelar distensión abdominal en algunas oportunidades, peristaltismo visible, en otras. En las niñas es importante la observación genital externa, para evidenciar algún tipo de secreción.

A la auscultación, el funcionamiento intestinal manifestado en timbre, tono e intensidad de los ruidos intestinales constituye un elemento de utilidad para el diagnóstico.

A la palpación los hallazgos relevantes pueden ser:

• Resistencia muscular
• Presencia o no del dolor
• Masa palpable
• Signos de irritación peritoneal (Blumberg).

El tacto rectal debería ser lo último de efectuar en el examen físico (utilidad de este procedimiento en el diagnóstico de la apendicitis aguda de ubicación intrapélvica). En los casos en que el diagnóstico esté absolutamente claro y la decisión quirúrgica ya tomada, se puede evitar su ejecución.

La presencia de taquicardia, sudoración, palidez o lipotimia deben hacer pensar en dolor de gran intensidad, como cuadros intestinales con compromiso vascular (obstrucción, infarto), perforación intestinal, pancreatitis o colecistitis.

El estudio por Imágenes en niños con dolor abdominal agudo es útil en los casos en los que los síntomas y signos son confusos, muy especialmente si se sospecha una causa quirúrgica. El rol fundamental de las imágenes es determinar si el abdomen agudo se debe a una causa médica o quirúrgica y, si es posible, establecer un diagnóstico etiológico. El tipo de examen de imagen a utilizar dependerá de la sospecha diagnóstica, condición clínica del niño y disponibilidad de las diversas técnicas de imágenes en cada servicio u hospital.

Radiografía de abdomen simple: puede mostrar niveles hidroaéreos o signos de parálisis intestinal, con asas intestinales dilatadas en los cuadros oclusivos, en el cual se realiza proyección AP en decúbito, o calcificaciones en la fosa ilíaca derecha, que pueden corresponder a apendicolitos o fecalitos calcificados (factibles de hallar en un 20 a 30% de los casos de apendicitis). 

Ecografía: Con frecuencia es el primer examen en el estudio del dolor abdominal en niños por su bajo costo, porque no irradia, no es invasiva y tiene una alta sensibilidad en determinar las alteraciones que más comúnmente producen abdomen agudo no traumático en la edad pediátrica. La gran limitación es su condición de examen operador dependiente

Tomografía computada (TC) es altamente sensible y específica en el estudio de las patologías que causan abdomen agudo. En gran cantidad de publicaciones pediátricas se utiliza habitualmente como examen de segunda línea o en pacientes seleccionados (obesos debido a rendimiento limitado de ECO)

Laboratorio Clínico

Es preciso practicar los exámenes de rutina rápidamente:

• Clasificación de grupo sanguíneo y Rh.
• Hemograma y VHS.
• Electrolitos plasmáticos.
• Glicemia.
• Uremia.
• Amilasemia, Amilasuria.
• Sedimento urinario.

Tratamiento

Estará en función de la causa de dolor abdominal. Terapias no específicas no deben usarse si el diagnóstico no está aclarado, en cuyo caso el paciente debe ser ingresado para observar su evolución y actuar en consecuencia.

Un tema controvertido gira alrededor del empleo de analgesia en el abdomen agudo, basándonos en la evidencia actual, deberíamos suministrar analgesia a estos pacientes.

Seguimiento

Debe ser manejado por especialista.

Bibliografía

Moenne, K.& Ortega, X.. (2009). Abdomen agudo en la edad pediátrica: utilidad de las imágenes. REV. MED. CLIN. CONDES, 20(06), 816-824.