TEC

Introducción

El traumatismo encéfalo craneano (TEC) se define como un intercambio brusco de energía mecánica causado por una fuerza externa que tiene como resultado una alteración a nivel anatómico y/o funcional (motora, sensorial y/o cognitiva) del encéfalo y sus envolturas, en forma precoz o tardía, permanente o transitoria. El TEC se diferencia de la contusión craneal en que en esta no se produce alteración del contenido intracraneal. La alteración del contenido encefálico se refiere al compromiso de conciencia, la amnesia postraumática y/o a un síndrome vertiginoso o mareos persistentes.

El TEC en pediatría constituye un motivo frecuente de consultas en los servicios de urgencia, ya sea de forma aislada o como parte de un politraumatismo. Representa el 6% de los accidentes infantiles y, aunque generalmente es leve, es la primera causa de mortalidad entre los niños de 1 a 14 años.

El TEC puede clasificarse de diferentes maneras:

  • Según tipo de lesión encefálica: Difusa o focal
  • Según indemnidad meníngea: Abierto o cerrado
  • Según tipo de fractura: Con fractura de base de cráneo o con fractura bóveda craneal
  • Según grado de compromiso neurológico aplicando la escala de Glasgow

Esta última representa la clasificación de mayor relevancia clínica ya que permite dirigir el manejo general. Esta clasificación se abordará en extenso en el presente documento.

Epidemiología

Los TEC se distribuyen bimodalmente en la edad pediátrica. El grupo que es atendido con mayor frecuencia es el de menores de dos años. En la pubertad existe otro pico de gran incidencia por la participación de los jóvenes en actividades de riesgo y accidentes de tránsito. Se estima que en países desarrollados son hospitalizados por esta causa 185 por 100.000 niños entre 0 y 14 años y que esta cifra se puede triplicar en población adolescente. Los TEC son más frecuentes en varones en todos los grupos de edad, siendo más marcadas las diferencias a partir de los 4 años.

De acuerdo a datos aportados por la Asociación de Sociedades Científicas-Médicas de Chile (ASOCIMED) este problema tiene una incidencia de 200 por cada 100.000 al año, de los cuales un 81% es catalogado como TEC leve y un 14% como moderado o severo. Entre un 3% a un 53% de los pacientes con TEC leve presentarán lesiones intracraneanas en el TAC, lo que incluye al grupo de pacientes con GCS de 15 quienes tendrían un riego de lesión intracraneal de 2,5% a 7%. La letalidad del TEC se relaciona con el Glasgow inicial, reportándose un 2% a 3% en los casos moderados y alrededor de 30% o más en el caso de los graves. Sobre el 97% de los pacientes con GCS de 3 mueren o quedan en estado vegetativo persistente.

Finalmente, destaca que en nuestra población la incidencia de los hematomas extradurales (43%) es equivalente a la de hematomas subdurales (45%) a diferencia de lo señalado en la literatura, en la que los extradurales solo alcanzan el 4%.

Etiologías

En los niños los TEC son secundarios a caídas domésticas, accidentes de tránsito y recreacionales (accidentes en bicicleta y deportivos), esto a diferencia del adulto donde la primera causa son los accidentes de tránsito. Sin embargo, los accidentes de tránsito es la causa de mayor severidad en todos los grupos etarios.

Una causa importante de TEC a considerar en los niños menores de 2 años, es el maltrato infantil o trauma no accidental cuya incidencia se estima en 15 por 1000 niños por año, reportándose en Estados Unidos una tasa de fallecimientos por esta causa de 1100 muertes por año.

Fisiopatología.

Comparativamente con el resto de la población, los pacientes pediátricos presentan con mayor frecuencia lesión intracraneal, en especial cuanto menor es la edad del paciente. Esta mayor susceptibilidad de los niños ante los TEC se debe a una superficie craneal proporcionalmente mayor, una musculatura cervical relativamente débil, un plano óseo más fino y deformable, y un mayor contenido de agua y menor de mielina, lo que origina daño axonal difuso en los accidentes de aceleración y desaceleración.

Un TEC genera distintos tipos de daño cerebral según su mecanismo y momento de aparición. En este sentido se distingue:

  • Lesión cerebral primaria: Es causada por las fuerzas involucradas durante el trauma propiamente tal. Consiste en la disrupción directa del parénquima cerebral inmediatamente producido el trauma, generando zonas de penumbra o en riesgo de convertirse en zonas dañadas. La lesión cerebral primaria es imposible de revertir pues las neuronas no se regeneran una vez dañadas o muertas.
  • Lesión cerebral secundaria: Le sigue a la lesión primaria y se produce por hipoxia, hipo-perfusión, pérdida de la autorregulación cerebral, hipermetabolismo, alteración de la regulación de la glucosa, convulsiones y status, edema cerebral difuso, hidrocefalia y la hipertensión intracraneana. El manejo del TEC está orientada a prevenir o disminuir estos mecanismos de daño.

Además, algunos autores engloban en el concepto de lesión terciaria las alteraciones producidas por la liberación de aminoácidos excitadores, el estrés oxidativo, los fenómenos inflamatorios y la liberación de diversos neurotransmisores, todo ello como consecuencia de la puesta en marcha de cascadas neuroquímicas anómalas y alteraciones metabólicas tanto en el momento del impacto como posteriormente a la lesión inicial

Diagnóstico y diagnósticos diferenciales

Los efectos del TEC pueden variar desde compromiso de conciencia profundo a manifestaciones más leves, siendo el tiempo de presentación también variable, pudiendo presentarse dichos síntomas precozmente o durante el transcurso de días. En la mayoría de los casos, de todos modos, se relatará el antecedente del trauma. En la evaluación del paciente con antecedente de TEC la historia es fundamental. Es necesario conocer la altura de la caída, tipo de superficie, posición del paciente, estado de conciencia inicial y posterior. En casos de accidentes vehiculares es necesario conocer la velocidad del móvil, posición del niño, uso de cinturón de seguridad o silla para niño; además interesa la condición de los acompañantes. Es necesario averiguar antecedentes mórbidos que puedan ser relevantes en el trauma (por ejemplo la hemofilia). Por último se debe interrogar a los acompañantes y al equipo de traslado sobre el antecedente de crisis convulsivas, cambios en el nivel de conciencia durante el traslado, uso de sedación, vómitos, cefalea e irritabilidad.

Un niño con TEC puede mostrar los siguientes signos o síntomas:

-       Cambios en la alimentación o en lactancia

-       Llanto persistente, irritabilidad o inquietud

-       Cambios en la capacidad de poner atención; falta de interés en un juguete o actividad favorita

-       Cambios en la forma en que el niño juega

-       Cambios en los patrones de sueño

-       Tristeza o depresión

-       Pérdida de una habilidad, como el control de esfínteres

-       Pérdida del equilibrio o inestabilidad al caminar

-       Vómitos

Con respecto al diagnóstico diferencial, las manifestaciones neurológicas pueden imitar diferentes patologías del sistema nervioso central, como intoxicaciones, causas metabólicas, infecciones, etc., por lo tanto, el antecedente de traumatismo o la presencia de lesiones del cuero cabelludo generalmente aclaran el diagnóstico.

Valoración rápida

Una vez recabada una historia clínica lo más completa posible y orientada hacia los mecanismos de daño se debe realizar un examen físico completo y orientado a evaluar la esfera neurológica. Este examen físico constituye un punto de referencia para las futuras evaluaciones, recordando que es una patología rápidamente evolutiva en el tiempo. Siguiendo la pauta de evaluación del ATLS (Advanced Trauma Lífe Support), la prioridad siempre la tiene el manejo de la vía aérea, la inmovilización de la columna espinal, la ventilación, la circulación y un examen físico general completo con especial atención en lesiones abiertas de cráneo, fracturas, signos de fractura de base cráneo (otorragia, equimosis periorbitaria y/o retroauricular). Una vez evaluados y estabilizados estos parámetros, debe estimarse el estado de conciencia del paciente; el método más usado y universal es el de la Escala de Coma de Glasgow (ECG o GCS por sus siglas en inglés) (Tabla 1).  Este procedimiento clasifica el nivel de conciencia en una escala de 3 a 15 puntos según la capacidad de vigilia, respuesta verbal y respuesta motora. A continuación se debe realizar un examen neurológico breve evaluando respuesta pupilar, déficit motor y/o sensitivo focal, reflejo plantar, tono de esfínteres en caso de sospecha de lesión medular. Todos estos parámetros deben ser evaluados en forma repetida con el fin de pesquisar en forma oportuna cualquier signo de deterioro neurológico.

La evaluación del estado de conciencia en el niño puede ser un desafío debido a las limitantes del lenguaje y el desarrollo psicomotor en las distintas etapas de la infancia. Sin embargo existen escalas de Glasgow modificadas para niños menores de 2 años de manera de evaluar correctamente a estos pacientes. (Tabla 2)

Según la escala de Glasgow distinguimos:

  • TEC leve: Glasgow 13-15
  • TEC moderado: Glasgow 9-12
  • TEC severo: Glasgow inicial menor a 8

Tabla 1. Escala de Glasgow para población general

Actividad Mejor Respuesta
Apertura ocular
Espontánea 4
Al hablarle 3
Con dolor 2
Ausencia 1
Verbal
Orientado 5
Confuso 4
Palabras inadecuadas 3
Sonidos inespecíficos 2
Ausencia 1
Motora
Obedecer órdenes 6
Localizar dolor 5
Retirada al dolor 4
Flexión anormal 3
Extensión anormal 2
Ausencia 1

Tabla 2. Escala de Glasgow modificada para lactantes

Actividad Mejor Respuesta
Apertura ocular
Espontánea 4
Al hablarle 3
Con dolor 2
Ausencia 1
Verbal
Balbuceo, palabras y frases adecuadas, sonríe, llora 5
Palabras inadecuadas, llanto continuo 4
Llanto y gritos exagerados 3
Gruñidos 2
Ausencia 1
Motora
Movimientos espontáneos 6
Localizar dolor 5
Retirada al dolor 4
Flexión anormal 3
Extensión anormal 2
Ausencia 1


Pruebas Diagnósticas

Dentro de las pruebas diagnósticas, las imágenes cobran un papel fundamental. La tomografía axial computarizada (TAC) de cerebro es el principal elemento diagnóstico en el TEC por su capacidad de detectar lesiones del parénquima encefálico y del cráneo. En particular, la anatomía ósea se puede distinguir en forma detallada con la ventana ósea, teniendo presente que en niños pequeños se deben diferenciar suturas de rasgos de fracturas.

La radiología convencional de cráneo hoy en día tiene un papel más discutible, siendo motivo de discusión la relación costo/efectividad de realizar la radiografía. Varios estudios han demostrado que la radiografía convencional no tiene utilidad en el servicio de urgencia y cada vez más ha sido reemplazada por la tomografía axial computarizada. La principal indicación de radiografía es en el paciente neurológicamente indemne, pero con el antecedente de un traumatismo directo sobre el cráneo y en el cual se sospecha una fractura de cráneo.

Los niños sin pérdida de conciencia o amnesia pueden ser observados en urgencia o enviados a su domicilio al cuidado de personas competentes. El periodo de vigilancia debe ser de 72 horas posterior al evento. Si la pérdida de conciencia breve o amnesia están presentes en la historia, el riesgo de lesiones intracraneanas es aún muy bajo quedando a discreción del tratante la solicitud de tomografía. Sin embargo, en este grupo se observan beneficios en la adquisición de neuroimágenes.

Otros exámenes de utilidad limitada son la resonancia magnética y la ecografía, esta última limitada por la necesidad de una fontanela craneal abierta y lo suficientemente amplia para posibilitar su exploración.

Exámenes complementarios

En el caso de los lactantes y niños pequeños se debe solicitar hemograma si se sospecha sangrado, ya que pueden desarrollar una anemia aguda en forma rápida con pequeñas pérdidas de sangre. Se deben solicitar electrolitos plasmáticos y gases, si bien las alteraciones hidroelectrolíticas son poco frecuentes se debe tener un nivel basal.

En el caso de TEC graves y politraumatizados se deben solicitar pruebas de coagulación y es recomendable medir niveles de enzimas cardiacas y hepáticas. Un estudio toxicológico es recomendable para descartar otras causas de compromiso de conciencia.

Criterios de Ingreso

Si se ha producido una pérdida de conocimiento breve o algún síntoma como cefalea o vómitos de moderada intensidad, puede procederse al ingreso del paciente para su observación hospitalaria, o seguirse ésta en su domicilio si los padres lo desean y son considerados capaces de realizarla. Asimismo, puede practicarse una TC y, si ésta es normal y el niño se mantiene estable, puede remitirse a su domicilio con normas de observación.

Cuando existe focalidad neurológica, pérdida del conocimiento superior a 5 min, convulsión postraumática, fractura deprimida o signos de sospecha de fracturas de la base del cráneo o mecanismo violento (accidente de tráfico, caídas desde una altura superior a 1 m o de bicicleta), GCS de 14 o inferior, alteraciones de la coagulación congénitas o adquiridas y otros factores de riesgo como derivación de líquido cefalorraquídeo, se practicará una TC y, en función del resultado, se ingresará al niño para observación o se remitirá a su domicilio. La persistencia de vómitos o cefalea importantes motivarán la exploración mediante TC y/o el ingreso según la evolución.

También deberán ser ingresados para seguimiento todos aquellos niños en los que la etiología puedan ser los maltratos, que se tendrán en cuenta ante traumatismos no explicados, lesiones en diferentes partes del cuerpo o aparición de colecciones subdurales y siempre que se considere que, en caso de necesitarse un mínimo seguimiento domiciliario por parte de la familia, éste no pueda realizarse correctamente o el domicilio familiar se encuentre a gran distancia del hospital, y cuando se haya detectado una lesión intracraneal, aunque el estado del niño sea bueno, ya que hay riesgo de complicaciones.

Los niños con un GCS de 11 o menor serán siempre ingresados en unidad de observación o en cuidados intensivos.

Manejo

El primer paso ante todo niño con TEC es garantizar los CAB (circulación, vía aérea y ventilación). La inmovilización de la columna cervical con collarín semirrígido y movilización en bloque es esencial cuando existe riesgo potencial de lesión medular.

Una vez estabilizado y evaluado según los criterios de ingreso ya descritos se determinará si puede ser derivado para observación en domicilio, en el contexto de una hospitalización abreviada o, en su defecto, ingrese para mayores estudios.

Medidas generales

  • Garantizar el estado hemodinámico mediante el aporte de soluciones isotónicas y/o derivados sanguíneos según necesidad.
  • Optimizar el aporte de oxígeno cerebral.
  • Analgesia mediante el uso de AINEs y/u opiáceos en pacientes hemodinámicamente estables.
  • Sedación en caso de agitación psicomotora o GCS ≤ 8.
  • Control de la glicemia, evitando tanto la hipoglicemia como la hiperglicemia.
  • Control de la natremia, manteniendo una natremia entre 140 y 155 mEq/L, dado que niveles menores aumentan la PIC.
  • Control de la temperatura corporal.

Tratamiento Farmacológico

No existe evidencia de beneficios de drogas específicas en el manejo de los cuadros de TEC.

Tratamiento Quirúrgico

Las indicaciones de cirugía de urgencia luego de un TEC severo están basadas en el estado neurológico (fundamentalmente escala de Glasgow) y en los hallazgos en el TC.

Monitorización

La monitorización de estos pacientes, fundamentalmente en TEC moderado y severo debe incluir oximetría de pulso, electrocardiografía continua, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura, monitoreo continuo de la presión arterial y diuresis horaria. Según hallazgos y evolución, por otro lado, se deben recontrolar exámenes de laboratorio ya mencionados en el apartado de exámenes complementarios.

En el caso de TEC graves considerar el neuromonitoreo multimodal, controlando presión intracraneana, presión de perfusión cerebral, saturación venosa yugular de oxígeno y eventualmente monitoreo electroencefalográfico continuo.

Conclusión

El TEC en Pediatría es una patología de consulta frecuente en los servicios de urgencia de nuestro país, siendo en la mayoría de los casos leves no requiriendo mayor intervención que la observación. Sin embargo, en particular en aquellos TEC moderados y severos revisten patologías de alta morbimortalidad asociada, por lo que el manejo de soporte vital básico y la evaluación por especialistas oportunos marcarán la diferencia en la evolución de estos pacientes.

Conceptos Fundamentales

  • El TEC en Pediatría es un motivo muy frecuente de consulta en los servicios de urgencia, siendo una patología de alta morbimortalidad en sus presentaciones severas.
  • La principal etiología son los accidentes en el hogar, destacando que los accidentes de tránsito es la principal causa en niños mayores, y la de mayor letalidad en todos los grupos etarios.
  • El diagnóstico es eminentemente clínico, si bien la herramienta de elección para evaluar a estos pacientes es el TC de cerebro.
  • La radiografía de cráneo tendría una utilidad limitada en los servicios de urgencia para evaluar estos pacientes, pudiendo jugar un rol en aquellos casos leves que generen dudas diagnósticas sobre fracturas.
  • El manejo está orientado a asegurar el CAB del trauma, esto es aún más relevantes en aquellos pacientes politraumatizados.
  • La evaluación y derivación oportuna a centros de especialidad mejora las oportunidades de una buena evolución en especial en casos severos.

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