Sindrome convulsivo

Síndrome convulsivo

Introducción

Una convulsión corresponde a un fenómeno paroxístico producido por descargas anormales, excesivas e hipersincronicas del cerebro. La expresión clínica de la convulsión estará determinada por la región cortical involucrada pudiendo manifestarse por fenómenos motores, sensitivos, autonómicos o psiquiátricos. Se estima que entre un 5 a 10% de la población tendrá al menos una convulsión durante su vida (1).

Una convulsión o crisis convulsiva debe distinguirse del de epilepsia. La epilepsia describe un trastorno en el que una persona tiene crisis convulsivas recurrentes debido a un proceso crónico subyacente. La ILAE, en su consenso del 2005, define que para el diagnóstico de epilepsia se requiere la presentación de por lo menos 1 crisis convulsiva sin desencadenante inmediato reconocible. Actualmente la ILAE se encuentra en la revisión de una nueva definición operacional de epilepsia propuesta el año 2013.

Cuando las crisis son un síntoma más de un proceso agudo cerebral o sistémico se denominan crisis agudas sintomáticas. Esto tiene especial importancia pues el manejo de una crisis epiléptica y el de una crisis aguda sintomática es totalmente distinto.

Epidemiología

No existen datos registrados de la prevalencia de crisis convulsivas en los servicios de urgencia en Chile. Por su parte la prevalencia de la epilepsia es de 17 a 10,8 por 1000 habitantes y la incidencia es de 114 por 100.000 habitante en un año (2).

Etiología

Se cambiaron los términos de “idiopático”, “sintomático” y “criptogenético” por “genético”, metabólico/estructural” y de “causa desconocida” y se incorporaron los siguientes conceptos (3).

Clasificación de las crisis según etiología
Genéticas Asociada a una o varias conocidas y/o presumidas alteraciones genéticas. Síndrome de West, epilepsia mioclonica juvenil etc.
Estructurales/metabólicas Como consecuencia de procesos metabólicos o estructurales del sistema nervioso central (SNC). Alteraciones electrolíticas, síndrome de abstinencia, toxinas/drogas, infecciones, lesiones del sistema nervioso central como ACV, tumores, parásitos (toxoplasma y cisticerco), hipoglicemia etc.
Desconocida De etiología no aclarada a la fecha.

Fisiopatología

Las crisis convulsivas son la consecuencia de un desequilibrio entre la excitación e inhibición dentro del SNC. En las crisis convulsivas se presentan dos fases, el inicio de las crisis caracterizado por descargas de potenciales de acción de un grupo de neuronas asociado a una hipersincronia y por otro la propagación que tiene relación con las corrientes de sodios, potasio y calcio dentro y fuera de la neurona.

Clasificación

Clasificación de las crisis según su tipo
  1. Crisis epilépticas focales (CF): se originan en un área limitada de la corteza.
  2. CF simples: preservación del nivel de conciencia.

-       Con síntomas motores

-       Con síntomas sensoriales

-       Con síntomas autonómicos

-       Con síntomas psiquiátricos

  1. CF complejas: con afectación del nivel de conciencia.
  2. CF que evolucionan a generalizadas.
  3. Crisis epilépticas generalizadas (CG): se inician de forma simultánea en ambos hemisferios.
  4. ausencias: típicas o atípicas.
  5. Mioclonicas
  6. Tonicas
  7. Clonicas
  8. Tonico- clónicas
  9. Atonicas
  10. Crisis inclasificables: no claras

Otro concepto no clasificado dentro de las crisis convulsivas es el estatus epiléptico el cual se define como un periodo de crisis convulsiva que dura más de 5 minutos o bien dos episodios de crisis convulsivas donde en el periodo interictal no existe recuperación de conciencia.

Diagnóstico y Diagnósticos diferenciales

El diagnóstico de las crisis convulsivas al igual que el de la epilepsia es clínico.  Se recomiendan seguir una secuencia diagnostica en el servicio de urgencia confirmando que se trate de una crisis convulsiva, identificando el tipo de crisis y su contexto clínico con el paciente.

En la tabla 1 se enumeran los principales diagnósticos diferenciales.

Diagnósticos diferenciales
  1. Lipotimia/sincope
Transición a la inconciencia de manera gradual asociado a manifestaciones autonómicas.
  1. Pseudo crisis epiléptica
Suele asociarse a trastornos de conversión y estar precipitados por un estrés psicológico.
  1. Migraña con aura
Las auras clásicas de la migraña pueden confundirse con crisis focales simples.
  1. Accidente isquémico transitorio
Suele producir un cuadro de focalidad neurológica breve y autolimitado.
  1. Hipoglicemia
Puede, en casos severos y mantenidos, lograr producir convulsiones y compromiso de conciencia.

Exámenes

En la consulta de urgencias se deben solicitar los siguientes exámenes según sospecha clínica y criterio medico:

1. Exámenes de laboratorio

  • Hemoglucotest
  • Electrolitos plasmáticos (Na, K, Cl, Ca y Mg)
  • Creatinfosfokinasa (CPK)
  • Función renal (creatinina y BUN)
  • Pruebas hepáticas (GOT, GPT, GGT, FA, bilirrubina directa e indirecta)
  • Hemograma
  • Tóxicos en sangre y orina
  • Determinación sanguínea de fármacos antiepilépticos (en pacientes tratados)

2. Imágenes

  • Tomografía computada (TC): frente a sospecha diagnostica de ACV, meningoencefalitis, hipertensión intracraneana, estatus epiléptico y neoplasias cerebrales).
  • ECG: útil para descartar sincope cardiogenico, síndrome de Stokes Adams, síndrome de QT largo y otras arritmias.

3. Exámenes adicionales

  • EEG: en caso que amerite hospitalización
  • Punción lumbar

Valoración inicial

Frente a una crisis convulsiva y posterior a esta se debe monitorizar al paciente y realizar una evaluación primaria y secundaria. Todas estas acciones se describen por separado, pero en la práctica clínica se realizan todas simultáneamente con el equipo de salud guiado por el médico tratante.

1. Monitorización

Control de signos vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, Saturación de oxígeno, presión arterial), control de glicemia mediante hemoglucotest, realización de ECG (cuando sea posible), instalación de vía venosa.

2. Evaluación primaria

-       A: Permitir vía área permeable. No introducir ningún objeto en la boca mediante la convulsión. Aspiración de secreciones en caso de existir.

-       B: Permitir una buena ventilación. Administrar oxigeno con mascarilla de recirculación en caso de desaturacion.

-       C: Control hemodinámico.

-       D: Evaluación neurológica. Evaluar pupilas y escala de coma de Glasgow en periodo post ictal.

-       E: Exposición procurando mantener buena temperatura corporal. En busca de lesiones de la piel, sitios de punción de posibles drogas, lesiones productos de las convulsiones etc.

 3. Evaluación secundaria

Se debe efectuar un examen exhaustivo de pies a cabeza. Se debe dar especial énfasis en la valoración neurológica en búsqueda de focalidad neurológica.

Manejo

Manejo de paciente con crisis convulsiva.

 1. Medidas generales

  • Mantener vía área permeable
  • Durante la crisis ubicar al paciente en decúbito supino pues el riesgo de lateralizarlo hace que aumente la probabilidad de dislocación de hombro. En el periodo post ictal se deja al paciente lateralizado a izquierda para prevenir aspiración y se retirar prótesis dentarias o cuerpos extraños.
  • Administrar oxigeno si existen convulsiones o hipoxia.
  • Instalación de vía venosa periférica permeable. Administrar tiamina y posteriormente suero glucosado.
  • Administración inicial de fármacos en caso de convulsión que dure más de 1 minuto y en estatus epiléptico.
  • Siempre procurar proteger al paciente para que no sufra daño. No está indicada la inmovilización.

2. Medidas especificas

  • Tratamiento de la patología de base si existe.
  • Tratamiento antiepiléptico (tabla 2).

 3. Manejo farmacológico

Dado el carácter autolimitado de la mayoría de las crisis epilépticas en 1 o 2 minutos, en general no es necesario actuar farmacológicamente, sino esperar a que la crisis se resuelva por si sola. Solo se considera necesaria la administración de fármacos antiepilépticos en los casos descritos en la tabla 2.

Indicaciones de tratamiento antiepiléptico tras una primera crisis
  1. Primera crisis en paciente con alta posibilidad de recurrencia:

-       Existencia de lesión estructural subyacente (ACV, trauma, infección, tumor etc.)

-       Estatus epiléptico.

-       Crisis focal en paciente adulto.

-       EEG anormal.

-       Historia familiar de crisis epilépticas.

-       Paciente con primera crisis convulsiva generalizada y antecedentes de crisis focales simples o ausencias.

  1. Primera crisis convulsiva si el paciente va a realizar trabajos de riesgo.
  2. Crisis convulsiva recidivantes excepto si se han identificado factores desencadenantes.

Se recomienda iniciar el manejo con fármacos antiepilépticos en forma de monoterapia evaluando el riesgo de recurrencia de la crisis, la interacción con otros medicamentos y selección del fármaco antiepiléptico (FAE) dependiendo del tipo de crisis. A modo de ejemplo la carbamacepina no se recomienda en las crisis de ausencias y mioclonicas pues sería poco útil e incluso podría agravaría la crisis (tabla 3).

Fármacos recomendados en Urgencias según el tipo de crisis
Crisis generalizadas tónico-clonicas Ácido valproico, lamotrigina, levetiracetam
Crisis focales Carbamacepina, ácido valproico, lamotrigina, levetiracetam
Crisis de ausencia Ácido valproico
Crisis mioclonicas Ácido valproico, levetiracetam, lamotrigina, clonacepam

Estatus epiléptico

El estatus epiléptico (convulsivo y no convulsivo) es una urgencia neurológica. Ya definido anteriormente el estatus convulsivo ocurre generalmente en el contexto de patologías agudas sistémicas o neurológicas. En la población adulta en general las causas son ACV, TEC, neoplasias cerebrales, infecciones del SNC y encefalopatías toxico-metabólicas.

Por su parte el estatus no convulsivo se define como cambios en el comportamiento o estado mental del paciente respecto al de la línea de base asociado a descargas epileptiformes continuas en el EEG.  Se debe sospechar en casos de compromiso de conciencia asociado a parpadeos o pequeñas sacudidas, frente a una psicosis de inicio reciente y frente a episodios postictales prolongados. Es imprescindible el EEG para su diagnóstico.

El manejo del estatus epiléptico es mediante la administración de benzodiacepinas asociado a un fármaco antiepiléptico (FAE).

Criterios de Ingreso

  • Estatus epiléptico: ingreso UCI.
  • Varias crisis en 24 horas de difícil control.
  • Sospecha de patología subyacente.
  • Falta de red de apoyo.
  • Crisis focales cuya causa no haya sido esclarecida.
  • Focalidad neurología después de una crisis generalizada.

 Algoritmo diagnóstico

 

Conclusiones/conceptos fundamentales

  • Frente a un paciente con un episodio convulsivo lo primero es determinar si realmente corresponde a crisis convulsiva.
  • El diagnóstico de la crisis convulsiva al igual que el de la epilepsia es clínico.
  • El manejo inicial de una paciente convulsionando consta de medidas de soporte vital.
  • El manejo farmacológico generalmente no está indicado en el primer episodio convulsivo pues la mayoría de las convulsiones remiten espontáneamente entre 1 a 2 minutos.
  • Al iniciar terapia con fármacos antiepilépticos se debe considerar el tipo de crisis que curso el paciente.
  • El estatus epiléptico es una urgencia neurología que requiere cuidados en UCI.
  • El estatus epiléptico no convulsivo se debe sospechar frente a un compromiso de conciencia duradero en el tiempo sumado a alteraciones en el EEG.

Bibliografía

  • (1) Principios de medicina interna, Harrison, edición 18.
  • (2) Guia GES epilepsia 2014.
  • (3) Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005-2009.
  • TREATMENT OF SEIZURES IN THE EMERGENCY DEPARTMENT: PEARLS AND PITFALLS
  • Manual de protocolos y actuaciones en urgencias 2014. Agustin Julian Jimenez.
  • Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department With Seizures

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