Manejo inicial del intoxicado

Introducción

La intoxicación se define como la reacción fisiológica causada por la acción de una sustancia tóxica o en mal estado; el tóxico puede introducirse vía oral o a través de la inhalación o la propia piel, de igual manera puede haber sido ingerido de manera intencional o no.

Diagnóstico

Se debe sospechar una intoxicación en cualquier paciente con una afectación multisistémica hasta que se demuestre lo contrario. Un paciente previamente sano con un cuadro súbito raro que no se explica claramente con el diagnóstico de una patología específica, con una evolución inesperada.

Cualquier agente químico en dosis suficientes puede alterar la homeostasis corporal y producir signos de patología. Casi la Totalidad de los pacientes intoxicados consultan en el servicio de urgencias, y la el 95% de la base del diagnóstico se basa en la anamnesis clínica, tener en consideración la importancia de los datos obtenidos mediante esta, y si el paciente se encuentra comprometido de consciencia la base será la interrogación a familiares del paciente.

Si no se obtuviese suficiente información, debería investigarse el lugar de residencia habitual y donde ha sido hallado el paciente, en busca de fármacos, drogas de abuso u otras substancias potencialmente tóxicas. Se debe tratar de determinar la hora exacta de la ingesta del fármaco, su dosis, composición y vía de entrada (la cual en alrededor del 80% tiende a ser oral) así como si no se obtiene información de ello revisar si existe una ficha clínica que pudiese orientarnos.

Examen Físico

La prioridad al enfrentarse a un paciente intoxicado es realizar el ABC, siempre un paciente intoxicado debe ser enfrentado como un paciente potencialmente fatal. Luego de esto se debe proceder a la valoración neurológica.

Los datos más relevantes en el paciente intoxicado son:

  • Constantes vitales: Tensión arterial, Temperatura, Frecuencia Cardiaca, Frecuencia Respiratoria.
  • Estado General: Estado de nutrición, signos de abandono, fetor etílico, estigmas de alguna enfermedad sistémica.
  • Coexistencia con otras lesiones asociadas como por ejemplo un TEC o fractura.
  • Tamaño y reactividad de las pupilas
  • Coloración de la piel
  • Explorar cavidad bucal
  • Auscultación cardiorrespiratoria
  • Exploración abdominal (para descartar un abdomen agudo)
  • Explorar extremidades

En los siguientes cuadros se pueden observar los principales toxisindromes relacionados a un toxico en particular en cada sistema.

Síntomas Digestivos Posible Etiología
Dolor y Ulceras en Cavidad Bucofaríngea Sustancias corrosivas, ácidos, fenoles, peróxido de hidrogeno.
Ictericia (se manifiesta varios días post intoxicación) Paracetamol, tetracloruro de carbono, cloratos, compuestos de Arsénico, setas venenosas.
Dolor abdominal y Diarrea Sustancias irritantes, laxantes, colchicina, bicloruro de mercurio.
Sialorrea Compuestos Organofosforados y carbamatos, bromuros y yoduros.
Náuseas y Vómitos Sustancias corrosivas, alcoholes, setas venenosas, opioides, digoxina, quimioterapéuticos.
Íleo Paralitico Fármacos anticolinérgicos, opioides.
Hemolítica Inyección i.v de gran cantidad de agua destilada, o absorción de agua dulce en paciente ahogado.
Síntomas Neurológicos Posible Etiología
Vértigo Fármacos psicotrópicos, alcohol, sustancias adictivas.
Trastornos de la consciencia Fármacos hipnóticos, sedantes, antidepresivos, antidiabéticos, salicilatos a altas dosis, opioides, fenotiacinas.
Confusión y Alucinaciones Fármacos anticolinérgicos, LSD, simpaticomiméticos, síndrome de abstinencia a opioides o alcohol.
Convulsiones Fármacos antidepresivos, Inhibidores de la MAO, anticolinérgicos, antiepilépticos, pesticidas, metales pesados, síndromes de abstinencia.
Debilidad muscular y alteración de reflejos tendineos Fármacos Hipnóticos, Fenotiacina.
Hipertonia Muscular e Hiperreflexia Sustancias anticolinérgicas, simpaticomiméticos, inhibidores de la MAO.
Síntomas Visuales Posible Etiología
Visión borrosa Fármacos psicotrópicos, anticolinérgicos.
Dilatación de pupilas Anticolinérgicos, antidepresivos, antihistamínicos, LSD, Anfetaminas, fármacos para adelgazar.
Edema de Papila Monóxido de carbono, metanol, glutetimida.
Pupilas puntiformes Opioides, inhibidores de la colinesterasa, barbitúricos.
Ceguera Metanol, quinina.
Sistema Cardiovascular Posible Etiología
Bradicardia Betabloqueadores, fisostigmina, insecticidas organofosforados, glucosidos cardiacos, quinidina, antagonistas de calcio.
Taquicardia Anfetaminas, anticolinérgicos, hipoxia (monóxido de carbono, cianuros, agentes oxidantes).
Prolongación QRS

Antidepresivos tricíclicos, fenotiacinas.

Sistema Respiratorio Posible Etiología
Hiperventilación Salicilatos, cianuros, nitrilos, acido fenoxiacetico, herbicidas.
Cianosis Cloratos, Fenoles, paraquat, anilina, dapsona.
Tos Amoniaco, hipoclorito de sodio,
Hipoventilación Organos fosforados, carbamatos, relajantes musculares
Piel Posible Etiología
Diaforesis Salicilatos.
Ampollas Barbitúricos.
Sistema Urinario Posible Etiología
Anuria/Oliguria Intoxicación que provoca hipotensión e injuria renal aguda.
Retención urinaria Anticolinérgicos, Opioides.
Aparato Auditivo Posible Etiología
Zumbido de oídos Salicilatos, quinina.
Sordera Salicilatos, quinina.

Pruebas Diagnosticas

  • Hemograma + VHS y Pruebas Hepáticas y Renales: Para descartar compromiso Hepático y/o renal
  • Glicemia: Para ver si el compromiso sistémico se debe a una híper o hipoglicemia.
  • Gasometría: Se indica en casos de alteraciones en la ventilación y nos informa a su vez del pH del sujeto.
  • Electrocardiograma: Para comprobar la existencia de trastornos en la conducción.
  • Electrolitos Plasmáticos + Anión Gap
  • Radiografía de Tórax si se sospecha compromiso pulmonar
  • Determinación del toxico (solo si es necesario y se encuentra disponible)

Diagnósticos Diferenciales

  • Debe establecerse con toda enfermedad de comienzo agudo con alteración del nivel de conciencia o del comportamiento.
  • Dolores abdominales de inicio brusco
  • Deterioro multiorgánico sin causa evidente.

Criterios de Ingreso

Todo paciente que presenta una intoxicación aguda debe ingresar al hospital durante un tiempo no mayor a 12-24 hrs luego de haber administrado el toxico, el ingreso se realiza en el área de observación del servicio de urgencias y en función del riesgo se evalúa si se deriva a la Unidad de Cuidados Intensivos.

Manejo

Tratamiento Inicial frente a una intoxicación (Principios básicos):

  1. Entregar medidas de soporte
  2. Evitar la absorción del fármaco
  3. Antagonizar al toxico
  4. Favorecer la adsorción del toxico
  5. Favorecer eliminación del toxico

Entregar medidas de soporte: Se debe permeabilizar la vía aérea si el paciente se encuentra con compromiso de consciencia (intubar en Glasgow menor o igual a 8, apnea o frecuencia respiratoria fuera del intervalo 10rpm-35rpm). Se debe entregar oxigenoterapia si el paciente está en un cuadro de hipoxemia, antibioterapia a todo paciente que se encuentre cursando con una infección y fisioterapia respiratoria para eliminar secreciones. Si el paciente está en Shock este debe tratarse en suma urgencia administrando volumen, por ultimo considerar hidratación y medidas antishock para mantener una adecuada diuresis.

Medidas de descontaminación:

Lavado Gástrico: En un paciente Glasgow 14-15 se introduce una sonda nasogástrica gruesa y se procede al lavado con suero fisiológico 10 a 15 ml/kg, se debe aspirar todo el volumen aplicado. Debido a que no necesariamente se recuperara todo el contenido en algunos casos se recomienda administrar carbón activado y observar evolución del paciente, cabe destacar que el lavado gástrico no está exento de complicaciones como la aspiración y solo es efectivo si ha transcurrido menos de una hora desde la ingesta. El lavado gástrico está absolutamente contraindicado en pacientes con compromiso de conciencia, sospecha de ingesta de un líquido corrosivo (ácidos o bases fuertes) o de hidrocarburos.

Carbón Activado: Es un adsorbente que disminuye la cantidad de droga disponible para ser absorbida en el intestino. Puede usarse luego de un lavado gástrico o como primera opción si la ingesta se produjo varias horas antes. Se administra una dosis de 1 a 2 gramos/kg disueltos en 100 a 200ml de agua o solución glucosada al 5%, en algunos casos la beben voluntariamente, si no, se administra por sonda nasogástrica.

Tratamiento frente a tóxicos más frecuentes:

Alcohol Etílico (Etanol)

  1. Descontaminación: No existen métodos de descontaminación
  2. Antídoto: No existe antídoto
  3. Medidas para acelerar la eliminación: Hemodiálisis en casos graves o gran concentración de etanol.
  4. Tratamiento sintomático: Proteger de asfixia por vómitos (situar en posición lateral de seguridad), corregir trastornos hidroelectrolíticos.
  5. Tratar post alta el Síndrome de Abstinencia Alcohólica.

Alcohol Metílico (Metanol)

  1. Descontaminación: No se recomienda hacer lavado gástrico ni administrar carbón activado.
  2. Antídotos: Inhiben de forma competitiva la enzima alcohol deshidrogenasa à Etanol, Fomepizol.
  3. Medidas para acelerar eliminación: Hemodiálisis en caso de niveles de metanol   > 50 mg/dl, acidosis metabólica descompensada o daño del nervio óptico.
  4. Tratamiento Sintomático: Corregir alteraciones existentes, corregir acidosis metabólica con solución de NaHCO3 al 8,4% IV cada 30-60 min hasta el pH óptimo.

Etilenglicol

  1. Descontaminación: No se recomienda hacer lavado gástrico, ni carbón activado.
  2. Antídotos: Etanol, Fomepizol.
  3. Medidas para acelerar eliminación: Hemodiálisis cuando la concentración de etilenglicol en el suero es > 50 mg/dl o acidosis metabólica grave.
  4. Tratamiento sintomático: Mantener las funciones básicas del organismo, especial control frente a injuria renal aguda.

Barbitúricos

  1. Descontaminación: Si desde la Ingesta no ha pasado una hora hay que considerar lavado gástrico y la administración de carbón activado.
  2. Antídoto: No existe
  3. Medidas para acelerar la eliminación: Hemodiálisis frente a síntomas sugerentes de riesgo vital, en la intoxicación con fenobarbital hay que alcalinizar la orina con infusión de NaHCO3 IV 1-2 mEq hasta alcanzar un pH >7,5 y plasma > 7,5. Líquidos hasta conseguir una diuresis de 150 – 250 ml/h.
  4. Tratamiento sintomático: Corregir trastornos asociados, tratar la hipotermia si esta está presente.

Benzodiacepinas

  1. Descontaminación: Ingesta de dosis elevada y antes de una hora à Considerar lavado gástrico, carbón activado no ha demostrado ser eficaz.
  2. Antídoto: En Adultos Flumazelino IV 0,1 a 0,2 mg durante 30 seg y se repite según necesidad cada 1 min (hasta una dosis máxima de 1 mg).
  3. Medidas para acelerar la eliminación: No existen
  4. Tratamiento sintomático: Corregir trastornos asociados y tratar hipotermia si esta está presente.

Cianuros y Ácido Cianhídrico

  1. Apartar al paciente del sitio contaminado. Descontaminación à Considerar lavado gástrico si no ha transcurrido más de una hora. Oxigenoterapia al 100%.
  2. Antídoto: Hidroxicobalamina / nitrito-tiosulfato / EDTA-dicobalto.
  3. Medidas para acelerar la eliminación: No existen
  4. Tratamiento Sintomático: Mantener la función de los órganos vitales y corregir los posibles trastornos concomitantes.

Monóxido de Carbono

  1. Interrumpir la exposición y garantizar la seguridad del paciente, colocarlo en posición lateral de seguridad y protegerlo del enfriamiento.
  2. Antídoto: Iniciar rápidamente Oxigenoterapia normobarica.
  3. Tratamiento Sintomático: Mantener la función de los órganos vitales y corregir los posibles trastornos concomitantes.

Paracetamol

  1. Descontaminación: Lavado Gástrico si no ha trascurrido más de una hora, administrar carbón activado.
  2. Antídoto: N- Acetilcisteina (NAC) se recomienda administrar vía intravenosa.
  3. Medidas para acelerar la eliminación: Hemodiálisis, en sobredosis masiva de paracetamol.
  4. Trasplante Hepático si cumple con criterios de King´s College.

Conclusión y Conceptos Claves

La mayoría de los intoxicados consulta en el servicio de urgencias donde será prioritario que el clínico logre llegar a la sospecha diagnostica de intoxicación debido al riesgo vital que podría tener el paciente, lo esencial siempre será la anamnesis que nos llevara a la sospecha de intoxicación siempre en un paciente con una falla multiorgánica, de no poder extraer la información del propio paciente se recurrirá a los familiares o datos aportados por la ficha clínica, que el médico conozca el mecanismo de acción de los diferentes tóxicos a su vez será esencial para que este logre deducir las técnicas más apropiadas para disminuir la absorción o aumentar la eliminación de las sustancias tóxicas, recordar siempre que la evidencia demuestra que tanto el lavado gástrico, como el carbón activado disminuyen su efectividad en gran medida luego de transcurrida una hora, por lo cual es esencial actuar de manera rápida, es importante a su vez implementar un oportuno y efectivo tratamiento en las diversas complicaciones subyacentes al efecto toxico , y con ello lograr mejorar el pronóstico del paciente.

 

Bibliografía

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