ITU

INTRODUCCIÓN
La infección del tracto urinario (ITU) se define como “la invasión, colonización y multiplicación de microorganismos en el tracto urinario”. Corresponde a la segunda causa de infecciones bacterianas en pacientes pediátricos (1); en período de recién nacido (RN) afecta discretamente más a los hombres, y se hace más frecuente en mujeres a medida que aumenta la edad (2). La sintomatología de ITU es más inespecífica  a menor edad del paciente, pudiendo presentarse sólo  como  un cuadro febril sin foco en recién nacidos y lactantes menores (3).

EPIDEMIOLOGÍA
Es una causa   frecuente    en niños  que  consultan al  servicio  de urgencia  por  cuadro de  fiebre  sin foco  o   fiebre  prolongada. Constituye  además una  causa  frecuente  de consulta  con  síntomas  orientadores  en niños  mayores  de  2-3 años.

ETIOLOGÍA
En numerosos estudios chilenos, E. Coli es el agente más frecuente de ITU, aislándose en porcentajes cercanos al  90% (1, 3,4). En nuestro Servicio, durante año 2012, de un total de 988 muestras procesadas para urocultivo (UC), 183 fueron positivos para algún agente (18,52% del total de UC), similar a otras publicaciones; de éstos 140 fueron positivos para E.Coli (76,5%), seguida de Proteus y Klebsiella.(Tabla 1)

CUADRO CLÍNICO
Va a depender fundamentalmente de la edad del paciente y de algunos antecedentes relevantes.

• Recién nacidos y lactantes: En ente grupo generalmente se presentará con fiebre alta sin un foco aparente (en un alto porcentaje sobre 39ºC axilar); también puede asociarse a rechazo alimentario, vómitos, diarrea, irritabilidad y mal  incremento  ponderal (4,5).
• Preescolares y escolares: En este grupo también podemos encontrar una ITU como causa de un síndrome febril sin foco aparente (a mayor edad, esta probabilidad es menor). La forma de presentación más frecuente es con síntomas urinarios clásicos (disuria, poliaquiuria, urgencia miccional, enuresis), que pueden o no estar asociados a fiebre y síntomas sistémicos, otras  veces   pueden tener sólo dolor  abdominal y/o dolor lumbar. (1,6)

Siempre debemos considerar la presencia de los siguientes factores de riesgo:

DIAGNÓSTICO
•    De la muestra de orina
Los elementos del examen de orina completa que orientan al diagnóstico de ITU son:

• Test de nitritos (+)
• Leucocitoesterasa (+)
• Leucocituria más de 10 por campo
• Piocituria (glóbulo o placas de pus)
• Bacteriuria

Sin embargo, el urocultivo es y sigue siendo el Gold standard para el diagnóstico bacteriológico de ITU, pues permite confirmar o descartar la presencia de bacterias en la orina. (8)
La muestra de orina puede obtenerse de las siguientes maneras:

• Punción suprapúbica
• Cateterismo vesical (“sondeo”)
• Recolector de orina
• Segunda micción
  

  Tabla 3. Formas  de recolección de orina y valores positivos de examen
  Forma de Recolección de Orina	Valor UFC (+) para ITU
  Punción suprapúbica	> 1 UFC
  Cateterismo vesical	> 10.000 UFC
  Recolector de orina	> 100.000 UFC
  Segunda micción	> 100.000 UFC

El recolector de orina, que se usa en pacientes sin control voluntario de esfínter, tiene como ventaja la operatividad simple (ejemplo: puede ser manejado por personal paramédico), pero estudios han confirmado contaminación hasta en un 86% de las muestras tomadas, por lo cual ante sospecha clínica de ITU en pacientes sin continencia voluntaria de esfínteres, no se aconseja su uso. (3) La mejor opción en el servicio de urgencia para la  toma  de muestra debe ser mediante el sondeo urinario en niños que no controlan esfínter y segundo chorro en niños que sí lo hacen.

De los exámenes de apoyo diagnóstico:

• Considerar control de parámetros inflamatorios (hemograma, VHS, PCR) en caso de ITU febril para analizar compromiso sistémico y configurar un diagnóstico de afección del parénquima  renal.

De los exámenes imagenológicos:

• De acuerdo a las últimas recomendaciones, se aconseja tomar ecografía renal y vesical a todo paciente con sospecha de ITU alta o que sea recurrente o con síntomas sistémicos. El resto de los exámenes imagenológicos debe quedar para estudio ambulatorio u hospitalizado según cada caso. (8)

MANEJO
El tratamiento siempre debe considerar:

• Hidratación y control de los vómitos
• Manejo adecuado con antipiréticos/analgésicos.
• En el RN y menor de tres meses en general considerar manejo hospitalario

Todo episodio de ITU involucra tratamiento antimicrobiano considerando la susceptibilidad local (9). Se deben considerar los siguientes factores a la hora de elegir tratamiento antibiótico:

• Tipo de bacteria
• Ubicación de la ITU
• Contexto clínico
• Edad del paciente
• Factores de riesgo

Criterios de Hospitalización ITU febril    

• Edad menor a 3 meses
• Sepsis clínica o potencial bacteriemia
• Inmunosupresión
• Vómitos o incapacidad de tolerar medicamentos a vía oral
• Falta de adecuado control ambulatorio
• Falta de respuesta a terapia ambulatoria
  

  Tabla 6. Dosis de antibióticos para tratamiento de ITU (8)
  Nombre	Dosis (mg/kg/día)	Fraccionamiento	Vía
  Nitrofurantoína	5 – 7	Cada 8-12 horas	Oral
  Cotrimoxazol	40/7	Cada 12 horas	Oral
  Cefadroxilo	50	Cada 8-12 horas	Oral
  Cefiximo	8	Cada 24 horas	Oral
  Cefuroximo	30	Cada 12 horas	Oral
  Cefpodoximo	10	Cada 12 horas	Oral
  Cefotaxima	100 – 150	Cada 6-8 horas	Endovenoso
  Ceftriaxona	100	Cada 24 horas	Endovenoso
  Amikacina	15	Cada 24 horas	EV o IM
  Gentamicina	5	Cada 24 horas	EV o IM
  Ciprofloxacino	20 – 30	Cada 24 horas	VO o IV

BIBLIOGRAFÍA

(1)    Cavagnaro S.M., Felipe. (2005). Infección urinaria en la infancia. Revista chilena de infectología, 22(2), 161-168.
(2)     American Academy of Pediatrics: Committee on Quality Improvement and Subcommittee on Urinary Tract Infection. Practice Parameter: The diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics 1999; 103: 843-52
(3)    Salas N, Paulina, Álvarez L, Enrique, & Saieh A, Carlos. (2003). Pautas de diagnóstico y tratamiento en infección urinaria en niños. Documento de la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría. Revista chilena de pediatría, 74(3), 311-314.
(4)    LIZAMA C., MACARENA, LUCO I., MATÍAS, REICHHARD T., CRISTINA, & HIRSCH B., TAMARA. (2005). Infección del tracto urinario en un servicio de urgencia pediátrico: Frecuencia y características clínicas. Revista chilena de infectología, 22(3), 235-241.
(5)    Cogul, E. C., Ibáñez, I. M., Cid, C. M., Rodríguez, E. T., Roig, M. C., Quijano, T. A., … & Piqué, F. C. (2001, December). Primera infección urinaria en el lactante sano: epidemiología y pautas de diagnóstico y tratamiento. In Anales de Pediatría (Vol. 55, No. 4, pp. 310-314). Elsevier Doyma.

(6)    Salas N, Paulina, Álvarez L, Enrique, & Saieh A, Carlos. (2003). Pautas de diagnóstico y tratamiento en infección urinaria en niños. Documento de la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría. Revista chilena de pediatría, 74(3), 311-314.
(7)    Vjera Triantafilo, V. (2001). Recomendaciones para el diagnóstico microbiológico de la infección urinaria. Rev Chil Infect, 18(1), 57-63.
(8)    Salas del C, Paulina, Barrera B, Patricia, González C, Claudia, Zambrano O, Pedro, Salgado D, Ignacio, Quiroz, Lily, Lillo D, Ana María, Hevia J, Pilar, & Cavagnaro SM, Felipe. (2012). Update in urinary tract infection in pediatrics. Revista chilena de pediatría, 83(3), 269-278.
(9)    Chang S, Shortliffe L. Pediatric Urinary Tract Infections. Pediatr Clin N Am 2006; (53): 379-400.
(10)    Michael M, Hodson EM, Craig JC. Tratamiento antibiótico de corta duración versus estándar para la infección urinaria aguda en niños. Biblioteca Cochrane Plus 2008, N° 2
(11)    Montini Giovanni, Toffolo Antonella, ZucchettaPietro, Dall’Amico Roberto, Gobber Daniela,Calderan Alessandro et al. Antibiotic treatment for pyelonephritis in children: multicentre randomised controlled non-inferiority trial BMJ 2007; 335 :386
(12)    Prado J, Valeria, Trucco A, Olivia, Durán T, Claudia, Mamani J, Rosana, & Royer F, Michel. (2001). Perfil de resistencia a los antimicrobianos en agentes causantes de infección del tracto urinario en niños chilenos: Programa de vigilancia PRONARES. Revista médica de Chile, 129(8), 877-885.