Triage Pediátrico

DEFINICIÓN
El Triage corresponde a un proceso de categorización de pacientes, considera el motivo de consulta y los signos vitales, que ocurre previo al diagnóstico y tratamiento médico. Permite priorizar  la atención de las emergencias y urgencias médicas identificándolas, para dar  una atención inmediata a estos casos, y a las condiciones no  urgentes, les  asigna  tiempos de  espera seguros para  su atención. Es un proceso  de clasificación  que  permite  gestionar el riesgo  clínico, en un  ambiente  donde el  recurso  es  escaso o  esta  limitado3.

OBJETIVOS DEL TRIAGE
Generales

  • Establecer  un sistema de priorización  que permita entregar  atención oportuna  a cada  situación clínica que  consulta.

Específicos

  • Identificar oportunamente pacientes con riesgo vital para su atención inmediata.
  • Reducir y/o controlar el riesgo de morbimortalidad asociado a la atención en el servicio de urgencia.
  • Determinar rangos de tiempo de atención y espera  para cada categoría.
  • Favorecer la utilización racional de los recursos existentes.

ESCALA DE TRIAGE
Varios estudios demuestran que la Escala Canadiense de Triage Pediátrico (CPTA) posee una adecuada correlación entre la clasificación del triage y los marcadores de severidad que presenta el menor2. Este sistema clasifica a los pacientes en 5 categorías, las cuales van de mayor a menor gravedad y le asigna un tiempo   de atención a cada  categoría.

  • Nivel I: pacientes que requieren resucitación y deben ser atendidos inmediatamente.
  • Nivel II: situaciones de emergencia con riesgo vital y que la progresión depende radicalmente del tiempo que demore en realizarse la intervención. Se incluye en este grupo a pacientes con constantes vitales alteradas y/o dolor intenso. Deben ser atendidos en menos de 15 minutos.
  • Nivel III: pacientes fisiológicamente estables que presentan situaciones urgentes que requieren más de un examen para su diagnóstico/tratamiento. Deben ser atendidos en menos de 30 minutos.
  • Nivel IV: situaciones poco urgentes que no requieren más de un examen para su diagnóstico o tratamiento. Deben ser atendidos en menos de 60 minutos.
  • Nivel V: situaciones no urgentes o trámites administrativos que podrían ser atendidos en un servicio de atención primaria o en alguna otro servicio. Deben ser atendidos en menos de 120 minutos.

Existen otras escalas pero la  canadiense es  o  ha  sido  la  más validada en varios  países del  mundo3.
Algunas características  del  Triage  pediátrico  incluyen:

  • La mayoría  de los  pacientes  se  agrupan en  10  motivos  de  consulta
  • Los problemas  de fiebre  e infecciosos  son  los más  frecuentes
  • Comparado  con el  adulto  al mismo  nivel  de Triage  la  complejidad  en el niño  es menor.
  • El nivel  1  se concentra  en niños  de menor  edad (Lactantes menores)

Varios hospitales  han realizado  adaptaciones  de los  sistemas  de Triage ,que incorporan elementos  locales  de discriminación , para ayudar  a mejorar     nivel  de Triage asignado . En el Servicio de Urgencia Pediatrico  del  HCUCH, el encargado de realizar este proceso no es un profesional, sino un técnico en enfermería con un entrenamiento previo, se decidió crear un modelo de triage que se adapte a la realidad local, considerando factores médicos, epidemiológicos y de gestión de procesos (Anexo 1).

ADECUACIÓN PARA LA IMPLEMENTACIÓN
Para implementar este proceso a nivel local se requiere, en primer lugar, informar los objetivos a los usuarios, mediante la creación de cartillas y  afiches informativos donde se describan las categorizaciones del triage y tiempo de espera aproximado de cada uno. Además se debe informar adecuadamente a los profesionales que realizan la atención, y capacitar a los técnicos, ya que serán ellos quienes realizaran tal  procedimiento.
Una parte relevante es el ambiente físico donde se realizará la atención destinada al triage, esto con el objetivo de proteger la intimidad de los pacientes y la seguridad de los técnicos que aplican el proceso. Para este propósito se debe habilitar un box, el cual necesita contar con:

  • Camilla
  • Calefacción
  • Monitor de multiparámetros
  • Computador con Ficha Clínica Electrónica
  • Intercomunicador  o citófono

METODOLOGÍA
1.    Paciente es ingresado al sistema en Admisión.
2.    Paciente es llamado, por orden de llegada, a sala de triage donde un técnico de enfermería lo categorizará. Paciente debe ser triagiado en menos de 15 minutos tras haber sido inscrito en Admisión. Actualmente en nuestro servicio tenemos un umbral de cumplimiento sobre  el  85%.   
3.    En sala de triage el técnico debe (Anexo 2):

  1. Controlar signos vitales (Tº, FC, FR, PA y Sat de O2), sólo cuando sea posible y de acuerdo al motivo de consulta. Además, incluir peso en menores de un mes y en lactantes que consultan por vómitos y diarrea.
  2. Averiguar motivo de consulta, comienzo del cuadro, cantidad de dolor (EVA) y sólo antecedentes relevantes.
  3. Permitir la entrada de uno de los padres o tutores, con tal de hacer más expedita la atención.
  4. Ingresar a la ficha clínica el nivel de categorización. Además explicar a los padres que serán atendidos cuando se encuentre un box disponible.
  5. Aplicación   protocolo   de  fiebre  (Ver capítulo “Manejo de fiebre en urgencia”).

4.    Pasar  al  paciente  a sala  de espera  o  box de atención  según  disponibilidad.


Según  categorización el  destino de los  pacientes puede variar, por lo que pueden existir  tres posibilidades:

  1. BOX DE REANIMACIÓN: Pacientes que se encuentren en los niveles I y II. Estos pacientes son muy escasos, sin embargo deben ser atendidos con suma urgencia y en un lugar especialmente equipado para ello, el cual debe estar disponible todo el tiempo. La atención la hará el Jefe de Urgencia o Médico Jefe de turno.
  2. BOX DE ATENCIÓN: Todos aquellos pacientes que se encuentren en el nivel III, es decir, que su diagnóstico o tratamiento requiera más de un examen, por lo que su estadía en el SU será mayor. Para una  atención  más  expedita  se espera  que  cada servicio  de urgencia  cuente  con  un  box por cada  1500  consultas, lo  cual permitirá  en  forma más o menos  adecuada tener siempre  disponibilidad de  box para dar  atención  médica. Una vez en el box será interrogado por el interno o becado de turno, el cual, apenas esté disponible el médico de turno, le informará a éste sobre los datos más relevantes. En esta sección estarán entonces: internos, becados y médico. Aquí procede el examen físico y la explicación a la  madre o acompañante  del  niño  cual  será la  conducta a seguir.
  3. FAST TRACK: Lugar donde serán atendidos, por orden de llegada, todos aquellos pacientes que se encuentren en los niveles IV y V, es decir, que el diagnóstico necesite 1 examen o ninguno, con tal de agilizar la atención en aquellos pacientes que necesitan la menor cantidad de recursos4. En esta sección estará a cargo un médico.  


INDICADORES DE CALIDAD
Se definen 4 indicadores de calidad del triage5

1. Índice de pacientes perdidos sin ser visitados por el médico. El estándar establecido se sitúa en <= al 2% del total de pacientes que acuden a urgencias. Se subdivide este indicador en:

  • Índice de pacientes perdidos sin ser clasificados
  • Índice de pacientes clasificados y perdidos sin ser visitados por el médico

2. Tiempo llegada/registro - triage: El tiempo desde la admisión del paciente hasta el ingreso de categoría a ficha clínica. El IC de tiempo llegada/registro - triage se define como el porcentaje de pacientes con este tiempo <= 15 minutos sobre el total de pacientes clasificados. Se establece un estándar > al 85%.
3. Tiempo de duración del triage: Se recomienda que el tiempo de duración de la clasificación sea <= a 5 minutos en > 95% de los pacientes clasificados.
4. Tiempo de espera para ser visitado (Door to Doc): Tiempo desde que al paciente se le realiza el triage hasta que el médico lo atiende. Se establece que al menos un 90% de los pacientes tienen que ser visitados por el equipo médico en <= a 2 horas desde su clasificación y el 100% en <= a 4 horas.


Anexo 1.Listado de  motivo de consulta y discriminadores  para  la realización  del Triage Pediátrico

* Todo dolor clasificado como EVA > 5 automáticamente clasifica como C2


Anexo 2. Cuestionario básico para  determinar  el motivo  de consulta

  • Motivo de consulta
    Es aquel síntoma, situación o problema, que la madre o padre detectaron y que los motiva a consultar. Es importante clarificar que esta no es la anamnesis, simplemente se debe intentar precisar qué los motivó a salir de su casa y consultar.


¿Por qué trae al niño?

 

  • Síntomas
    Una vez precisado el motivo de consulta, se  debe abordar el síntoma o situación para atribuirle la importancia que tiene en la salud actual del niño.

    ¿Desde cuándo? ¿Cuánto o cuántos? ¿Cómo se alimenta? ¿Otra  molestia? ¿Ha administrado alguna medicación para detener el síntoma?

  • Otros
    Registro de antecedentes importantes en relación al menor consultante que puedan significar un cambio en la conducta o un apuro en la atención.
    ¿Es portador de alguna enfermedad? ¿Alergias a medicamentos? ¿Toma medicamentos habitualmente? ¿Cuánto dolor sientes?

Recordar que todo paciente que supere el tiempo de espera o atención recomendado debe ser revalorado, ya que su estado podría haber cambiado y por lo tanto su nivel de urgencia6.

Anexo 3. Flujograma Triage en Servicio de Urgencia Pediátrico  HCUCH


REFERENCIAS
(1)    Pacheco Sánchez-Lafuente, F.J. “Triage en urgencias pediátricas”. Bol. SPAO 2008; 2.
(2)    Fernández, Ana et. al. “Evaluación de la escala canadiense de triaje pediátrico en un servicio de urgencias de pediatría europeo”. Emergencias 2010; 22: 355-360.
(3)    Soler, W., Gómez Muñoz, M., Bragulat, E., & Álvarez, A. (2010). El triaje: herramienta fundamental en urgencias y emergencias. In Anales del sistema sanitario de Navarra (Vol. 33, pp. 55-68). Gobierno de Navarra. Departamento de Salud.
(4)    Gleaser P. Pediatric emergency medicine: Triage and resources. Medwave 2009 Oct;9(10):e4218 doi: 10.5867/medwave.2009.10.4218
(5)    “Manual para la implementación de un sistema de triaje para los cuartos de urgencias”.  ed. Vol. Washington, D. C.: Organización Panamericana de la Salud,2011.
(6)    Serrano, Rosa Ana. “Sistema de Tiaje en Urgencias Generales”. Universidad Internacional de Andalucía. Edición electrónica, 2013.

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