Accesos Vasculares

I.CATETER VENOSO PERIFÉRICO

El catéter venoso periférico es uno de los procedimientos médicos más comunes y es ampliamente utilizado dentro de la terapia intravenosa. Su principal función es la administración segura de medicamentos, hidratación, transfusión de sangre y suplementos nutricionales.

La elección de la cateterización periférica permite conseguir, de forma relativamente fácil y poco invasiva, accesos venosos para tratamientos cortos o de media duración con bajo riesgo de complicaciones graves.

1. Diagnóstico y diagnósticos diferenciales

A. Valoración rápida

El catéter venoso periférico se utiliza en:

• Terapias que no pueden ser administradas o son menos eficaces por rutas alternativas (hidratación intravenosa, apoyo nutricional a paciente con vómitos o dolor abdominal, etc.).
• Medicamentos que son más eficaces cuando se administran por vía intravenosa.
• Situaciones clínicas, como paro cardíaco, donde se requiere tratamiento mediante medicamentos intravenosos.
• Cuidado neonatal.

B. Contraindicaciones

Existe un bajo número de contraindicaciones para la colocación de catéteres venosos periféricos. La mayor dificultad son los problemas con la canulación en un sitio específico.

La única contraindicación absoluta es cuando la terapia adecuada puede ser
proporcionada por una ruta menos invasiva (por ejemplo, por vía oral).

2. Manejo

A. Monitorización

Después que la vía intravenosa se ha colocado con éxito, los médicos deben reevaluar periódicamente el catéter para verificar la colocación y una permeabilidad adecuada. También se debe examinar el sitio con cuidado si hay algún enrojecimiento, edema, dolor, sensibilidad, o problemas de la infusión. También se puede utilizar el ultrasonido para verificar la posición del catéter.

La extravasación de líquido, por lo general se manifiesta como hinchazón y dolor en el lugar, además de tasas de infusión lenta. Si los líquidos por vía intravenosa ya no fluyen a través de la gravedad y el catéter no se puede lavar fácilmente, es probable que un coágulo se haya formado dentro del catéter. Es importante destacar que no se debe enjuagar el catéter con fuerza, pues esto puede desprender un coágulo en la circulación, provocando diversas complicaciones.

B. Selección del catéter

Por vía intravenosa (VI), los catéteres más utilizados hoy en día son tubos de plástico flexibles con un obturador de aguja interior. Las agujas de acero, tales como agujas de mariposa, pueden ser apropiadas para extracciones de sangre, pero no debe ser utilizado para la terapia por VI prolongada debido al riesgo de lesión de la vena y la extravasación de fluidos o medicamentos.

C. Sitio de selección

Se pueden utilizar muchos sitios para el acceso intravenoso periférico y estos varían según la facilidad de canulación y los riesgos potenciales. La selección del sitio se realiza en función de las circunstancias clínicas, la duración prevista del tratamiento y la condición de las extremidades. En general, los sitios de las extremidades distales deben utilizarse primero, ya que los sitios más proximales son una opción posterior (solo en casos necesarios).

La colocación de una vía intravenosa en una vena distal a un sitio que fue pinchada anteriormente puede conducir a la extravasación de líquidos y formación de hematomas. Por otra parte, las venas más grandes son generalmente más fáciles para realizar el procedimiento, por lo cual se prefieren el uso de estas en relación a las venas más pequeñas en la misma región.

Las venas de la extremidad superior son las preferidas debido al aumento del riesgo de trombosis y tromboflebitis con la canalización venosa de las extremidades inferiores. Además, siempre que sea posible, se debe evitar el uso de la extremidad superior dominante.

Las venas del dorso de la mano son a menudo los sitios más accesibles para el catéter periférico. Esto, dado que las venas metacarpianas dorsales son generalmente visibles y palpables, lo cual las hacen buenos sitios para la colocación del catéter. Estas venas se funden en la red venosa dorsal (o arco) y luego forman la vena cefálica, que corre a lo largo del antebrazo distal lateral. La vena cefálica suele ser visible y palpable, y por lo tanto también resulta ser un buen sitio para la canalización. El antebrazo también contiene varias venas que puede ser canuladas, incluyendo las venas medianas antebraquiales.

La fosa antecubital, aunque no es una elección primaria para el acceso periférico, contiene varias venas accesibles, incluyendo la cefálica, mediana y basílica. Estas venas son generalmente grandes y fácilmente de ser canuladas, además de proporcionar una opción útil cuando se quiere acceder emergente. Para las venas proximales, se introducen cánulas de forma más segura usando ultrasonido, ya que si la colocación del catéter se intenta sin esta herramienta, existe un mayor riesgo de punción arterial y lesión del nervio.

Además del brazo, las venas de las piernas y el cuello se pueden utilizar para obtener un acceso periférico. La vena yugular externa, la cual drena en la subclavia, es una vena grande en el cuello que se puede canular con facilidad, incluso en pacientes con agotamiento severo del volumen o falta de acceso en las extremidades. La colocación de la cama del paciente es boca abajo (es decir, Trendelenburg), y al insertar el catéter, se deben evitar las válvulas en la vena yugular externa, ya que pueden deteriorar la función.

Las venas de la pierna, incluyendo la vena safena mayor en el nivel del maléolo medial y las venas metatarsianas dorsales en el dorso del pie, a menudo son accesibles. Sin embargo, se deben utilizar los sitios de la extremidad inferior sólo si venas en el brazo no se puede canular.

D. Técnica utilizada

El objetivo es elegir un acceso venoso que cubra las necesidades diagnósticas, terapéuticas y de confort del paciente, teniendo en cuenta sus peculiaridades y características.

Los pasos a seguir al momento de realizar el procedimiento son los siguientes:

1. Informar al paciente de la técnica que se le va a realizar.
2. Preparar todo el material necesario y trasladarlo al lado del paciente.
3. Lavado de manos.
4. Colocación de guantes.
5. Colocar al paciente en una posición adecuada y cómoda, preservando su intimidad.
6. Liberar la zona de compresiones añadidas por las ropas y objetos que pueda tener el paciente en la zona o miembro en la que se va a actuar (anillos, relojes, pulseras, ropas apretadas, entre otras).
7. Selección de la zona y vena sobre la que se va a realizar el acceso venoso periférico atendiendo a:

√  Edad del paciente.

√  Causa que motiva la punción.

√  Tiempo estimado de utilización.

√  Velocidad de los fluidos.

√  Características de los medicamentos y soluciones a infundir.

√  Estado general del paciente y particular de las venas.

√  Comodidad del paciente (valorar la posibilidad de dejar libre el miembro dominante del paciente).

√  Calibre del catéter.

1. Colocar el paño o entremetida debajo de la zona a puncionar.
2. Colocar el compresor unos 10-15 cm por encima de la zona elegida.
3. Palpar la vena a puncionar y comprobar que se distiende suficientemente.
4. Retirar el compresor o smark.

 

E. Complicaciones

Si se realiza correctamente, la colocación del catéter periférico es un procedimiento seguro, con bajo riesgo de complicaciones. Sin embargo, se han descrito una serie de complicaciones potenciales, como la flebitis, extravasación de líquidos por vía intravenosa, contusiones y la formación de hematomas. La tromboflebitis ocurre hasta en un 15% de catéteres venosos periféricos, por lo que este riesgo puede reducirse evitando la colocación del catéter en la extremidad inferior, minimizando el movimiento de este, colocando uno de tamaño más pequeño (adecuado), y retirándolo tan pronto como sea posible. También, se ha descrito que los catéteres colocados en circunstancias de emergencia son más propensos a complicaciones.

Otras complicaciones menos comunes incluyen la discitis séptica, embolismo aéreo venoso, neumoencéfalo, trombosis venosa profunda, necrosis de la piel, bacteriemia, síndrome compartimental, lesión nerviosa, lesión arterial, lesión en el tendón y formación de aneurismas.

II.CATETER VENOSO CENTRAL

Los catéteres venosos centrales son sondas intravasculares que se insertan en los grandes vasos venosos del tórax y abdomen. Estos se instalan en pacientes que requieren la administración de fluidos, fármacos, nutrición parenteral, o para la determinación de constantes fisiológicas. Se estima que más del 80% de los pacientes hospitalizados requieren de un catéter intravascular, ya sea periférico o central, durante su estancia hospitalaria. De los catéteres de acceso central, los abordajes más utilizados son las venas subclavia, yugular o femoral.

1. Diagnóstico y diagnósticos diferenciales

A. Valoración rápida

Las indicaciones comunes para el acceso venoso central son el insuficiente acceso intravenoso, la administración de líquidos y medicamentos, monitorización hemodinámica y la terapia extracorpórea (por ejemplo, la terapia de reemplazo renal, plasmaféresis).
            El acceso venoso central también se utiliza para facilitar la inserción de dispositivos vasculares, incluyendo filtros de vena cava inferior, marcapasos y desfibriladores, y para llevar a cabo intervenciones venosas.

B. Criterios de ingreso

Las principales indicaciones son:

• Acceso venoso periférico ineficiente.
• Administración de medicamentos nocivos: vasopresores, quimioterapia y nutrición parenteral se administran típicamente por catéteres venosos centrales, ya que pueden causar inflamación de las venas (flebitis) cuando se administra a través de un catéter intravenoso periférico.
• Control hemodinámico: el catéter central permite la medición de la presión venosa central, la saturación venosa de la oxihemoglobina (SvcO) y parámetros cardíacos (vía catéter en la arteria pulmonar).
• Terapias extracorpóreas: se requiere de un acceso venoso de diámetro grande para apoyar el alto volumen de flujo requerido en muchas terapias extracorpóreas, como la hemodiálisis, Terapia de Reemplazo Renal Continua (CRRT) y plasmaféresis.

También, se necesita un acceso venoso para colocar dispositivos venosos y para las intervenciones venosas, incluyendo:

• Estimulación cardiaca transvenosa
  • Colocación de un filtro en vena cava inferior
  • Terapia trombolítica venosa
  • Colocación de stent venoso

2. Manejo

i. Monitorización

Todos los pacientes deben ser monitorizados durante los procedimientos de accesos venosos centrales, incluyendo el ritmo cardíaco y la oximetría de pulso. El oxígeno suplementario debe estar disponible inmediatamente y, para algunos pacientes, se podría requerir la administración de oxígeno por cánula nasal.

ii. Selección del catéter

Por otra parte, existe una amplia gama de catéteres venosos centrales y dispositivos disponibles. La selección depende principalmente de la indicación para el acceso, pero la anatomía del paciente y otros factores relacionados con el paciente también pueden incidir en la selección.

iii. Sitio de selección

La ubicación también juega un rol fundamental. La selección de la más adecuada para la canulación venosa central se basa en la experiencia y la habilidad del especialista, la anatomía del paciente (por ejemplo, la oclusión venosa, presencia de linfedema), los riesgos asociados con la colocación (coagulopatía, enfermedad pulmonar), y las necesidades del acceso (necesidades del paciente y duración del uso del catéter). En general los sitios más comunes de la canulación central son (ver tabla 1):

• Vena yugular
  • Vena yugular externa
  • Vena yugular interna (ramas anterior, central y posterior)
• Vena subclavia (rama supraclavicular, infraclavicular y axilar)
• Vena femoral

Acceso	Ventajas	Desventajas
Yugular externa	Vaso superficial que es a menudo visible. Coagulopatía no es prohibitiva. Mínimo riesgo de neumotórax.  Prominente en pacientes de edad avanzad. Acceso venoso rápido.	No es ideal para el acceso venoso prolongado. Bajos resultados en pacientes obesos. Alta tasa de malposición. El catéter puede ser difícil enhebrar.
Yugular interna	Mínimo riesgo de neumotórax. Procedimiento relacionado con sangrado susceptible de presión directa. Baja tasa de fracaso con la inexperiencia. Excelente inserción mediante ultrasonido.	No es ideal para el acceso prolongado. Riesgo de punción de la arteria carótida. Incómodo. Apósitos y catéter difícil de mantener. Posible lesión del conducto torácico a la izquierda. Bajos resultados en pacientes obesos/edematosos. Problemas de acceso y mantenimiento con potencial traqueotomía concomitante. Vena propensa a colapsar con hipovolemia. Dificultades de acceso en situaciones de emergencia cuando se está estableciendo control de las vías respiratorias.
Subclavia	Más fácil de mantener los apósitos. Más cómodo para el paciente. Mejores puntos de referencia en pacientes obesos. Accesible cuando el control de la vía aérea está siendo establecido.	Aumento del riesgo de neumotórax. Disminución de la tasa de éxito con la inexperiencia. Mala posición del catéter más común. Interferencia con las compresiones torácicas.
Femoral	Rápido acceso con alta tasa de éxito. No interfiere con la RCP. No interfiere con la intubación. No hay riesgo de neumotórax. Posición de Trendelenburg no es necesaria durante la inserción.	Retraso en la circulación de los medicamentos durante la RCP. Evita la movilización del paciente. Difícil mantener sitios estériles. Difícil para la inserción del catéter de la arteria pulmonar Aumento del riesgo de trombosis iliofemoral.

Tabla 1. Ventajas y desventajas del acceso venoso central

4. Técnica utilizada

La técnica de Seldinger modificada es la de mayor aceptación para la introducción del catéter venoso central. Debido a la complejidad del procedimiento, antes de proceder se debe explicar al paciente lo que se realizará y las complicaciones asociadas mediante un consentimiento informado, lo cual no aplica en situaciones de urgencia. Idealmente la inserción debe realizarse en un pabellón quirúrgico, encontrándose el paciente monitorizado con electrocardiograma continuo, presión arterial, oximetría de pulso y un acceso venoso periférico. El paciente debe ubicarse en la posición deseada de acuerdo al sitio de inserción elegido, identificando muy bien los puntos de reparo anatómicos. La técnica se describe a continuación:

1. Asepsia de la zona e instalación del campo quirúrgico.
2. Posición de Trendelenburg.
3. Identificar punto de reparo anatómico, e infiltrar con lidocaína al 1% en zona de punción. Esto se puede realizar con visión directa por ultrasonografía.
4. Punción de la vena con trócar y constatación de reflujo venoso.
5. Inserción de la guía con la mano dominante, mientras que la no dominante se sujeta el trócar.
6. Retiro del trócar sin la guía, y a través de ésta se introduce un dilatador 2/3 de su extensión y luego se retira.
7. Inserción del catéter según el largo determinado para el paciente, y a medida que se realiza esto se retira la guía.
8. Comprobar permeabilidad del catéter, fijación a piel y conexión a la solución intravenosa.

5. Complicaciones

Para la elección de la vena se debe considerar las tasas de complicaciones, existiendo las mecánicas, trombóticas e infecciosas:

I.  Complicaciones mecánicas

            Innmediatas

–       Neumotórax

–       Hemotórax

–       Punción arterial (hematoma)

–       Mala posición del catéter

Tardías

–       Trombosis

–       Obstrucción

II.  Complicaciones infecciosas

–       Bacteremia asociada a catéter

–       Sepsis asociada a catéter

Por último, este procedimiento tiene asociado dos tipos de contraindicaciones: relativas y absolutas. Las primeras se relacionan con bulas pulmonares cuando se intenta el abordaje de la subclavia, hernias inguinales en accesos femorales, alteraciones carotídeas en accesos yugulares, paciente inquieto y no cooperador, cuadros diarreicos cuando se considere el cateterismo de venas femorales, traqueostomía con abundantes secreciones en abordajes yugulares, punción de la subclavia y yugular izquierdas en pacientes cirróticos e hipertensión arterial severa en accesos yugulares y subclavios; mientras que las segundas son infecciones próximas o en el sitio de inserción, trombosis de la vena y coagulopatías.

III. CONCLUSIONES

1. Canulación periférica versus canulación central

La decisión de realizar una canulación periférica en lugar de un acceso central depende de las circunstancias clínicas. En general, se prefieren los catéteres periféricos en los siguientes casos:

• Se requiere un acceso intravenoso para períodos cortos.
• El acceso directo a la circulación central es innecesaria.
• Cuando se logra el objetivo terapéutico con catéteres de menor calibre.

Además, el acceso periférico generalmente es más seguro, más fácil de obtener y menos doloroso que el acceso central. En pacientes que toman anticoagulantes, el acceso periférico permite la compresión directa de los sitios de punción y menos complicaciones en comparación con los sitios utilizados para los catéteres venosos centrales.

Por otra parte, los catéteres venosos centrales se prefieren a menudo en pacientes que reciben medicamentos esclerosantes que pueden dañar las venas periféricas o están siendo tratados con vasopresores, que pueden causar lesiones en caso de extravasación. El acceso venoso central también puede ser preferible en pacientes con depleción de volumen severa o en los que la colocación del catéter venoso periférico tiene una baja probabilidad de éxito (es decir, en usuarios que consumen frecuentemente drogas ilícitas).

2. Conceptos Fundamentales

• Los catéteres venosos periféricos son frecuentemente utilizados en los procedimientos médicos y se relacionan con la administración de medicamentos, hidratación, transfusión de sangre y suplementos nutricionales.
• Los catéteres venosos centrales son una herramienta fundamental en el manejo de los pacientes críticos, dado las distintas funciones que cumplen (fines diagnósticos, terapéuticos, de administración de medicamentos, nutrición parenteral total, hemodiálisis, monitorización cardiovascular, entre otros).
• La selección del catéter varía de acuerdo con la condición del paciente y el uso al que está destinado.
• El requerimiento de accesos venosos múltiples y a veces por largo tiempo, determinan que el uso de catéteres periféricos siga siendo una intervención de rutina en distintos casos como en el cuidado neonatal.
• En estudios prospectivos, el riesgo para una infección relacionada con el catéter es de 2 a 855 veces más alta con catéter venoso central que con un catéter venoso periférico. Por lo tanto, es importante tener el conocimiento necesario sobre la anatomía del paciente y otros factores relacionados con él, ya que estos pueden incidir en la selección y en la disminución de las complicaciones.

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