Trauma Musculoesquelético

 INTRODUCCIÓN

El sistema osteomuscular se compone de músculos, huesos y articulaciones, y cumple las funciones de soporte corporal, desplazamiento y protección de estructuras profundas. Las lesiones traumáticas del sistema osteomuscular  son frecuentes en la población general y pueden afectar a todos sus componentes, determinando un manejo adecuado depende de un apropiado diagnostico, por lo que su conocimiento es fundamental en la practica del medico de atención de urgencias. En el presente capitulo se entregan lineamientos generales para el enfrentamiento de las lesiones musculoesqueléticas mas frecuentes, que requieren algún tipo de manejo de urgencias.

EPIDEMIOLOGIA

Según estadísticas de la OMS, los traumatismos causarían más de 5 millones de muertes al año en el mundo, dando cuenta del 9 % de la mortalidad global mundial. Por cada muerte se estima una docena de hospitalizados y miles de consultas en servicio de urgencias,  siendo, además, una de las principales causas de discapacidad temporal y permanente en el mundo (OMS).

En Chile, al igual que ocurre en las estadísticas mundiales, los traumatismos causan el 8.9% de muertes anualmente, representando la cuarta causa de muerte a nivel país. Se observan con mayor prevalencia en el grupo de pacientes de entre 10 y 49 años (39%), con aumento de la letalidad a mayor edad.

El trauma musculoequelético, en particular,  no tiene una letalidad elevada en comparación con otros tipos de traumatismos (TEC, trauma toracoabdominal), sin embargo, representa una causa importante de atenciones en servicio de urgencias.

Es importante tener presente la diversidad de lesiones que incluye este grupo de patología, tanto en etiología y severidad, ya que puede presentarse bien en un paciente politraumatizado como en un deportista de alto rendimiento por estrés. No obstante, para efectos de aprendizaje, en este capitulo se resumirá la evaluación, diagnóstico y manejo inicial de las lesiones musculoesqueléticas más relevantes considerando su frecuencia en consulta de urgencias .

Al evaluar un paciente traumatizado,  como ocurre frente a cualquier urgencia, se debe realizar una valoración rápida del estado del paciente (ABC), indagar acerca de los antecedentes personales e historia clínica actual del paciente, considerando contexto en que se produjo el trauma, y determinar de forma aproximada la cantidad de energía involucrada, lo que proporcionará valiosa información con respecto al tipo de lesión, mecanismo y severidad de la misma. Esto seguido de un examen físico detallado como es de regla en la evaluación de cada paciente.

 

FISIOPATOLOGÍA

Las estructuras musculo esqueléticas, como sostén y efectores de movimiento del cuerpo, nos permiten realizar las más diversas actividades, las cuales según energía y mecanismo involucrado pueden generar lesiones en estructuras específicas y de distinta severidad, que sumado a las características propias de cada individuo, responden a mecanismo fisiopatológicos distintos que revisaremos a continuación para cada lesión:

Esguince

Se produce por un mecanismo indirecto de tracción de la capsula osteoligamentosa, al forzar la articulación en un movimiento normal o anormal que sobrepasa la amplitud articular fisiológica, generando distensión o desgarro ligamentoso e incluso avulsión del sitio de inserción (más frecuente en niños). Puede afectar cualquier tipo de articulación, siendo más frecuente en tobillo por inversión forzada, y rodilla por valgo forzado.

Se distinguen tres tipos de esguince según grado de lesión ligamentosa:

 

Grado I: distensión ligamentosa con lesión leve del ligamento, observándose desgarros a nivel microscópico los que no son visibles a nivel macroscópico.

Grado II: distensión con desgarro parcial del ligamento.

Grado III: Desgarro con perdida completa de continuidad ligamentosa e inestabilidad mecánica a la clínica como se detallara más adelante.

Producida la lesión comienza la curación del tejido, siendo importante conocer ciertos factores que dificultarán este proceso y que nos orientarán en cuanto a pronóstico, como son: lesión de ligamento intraarticular, edad avanzada, inmovilización, tabaquismo, AINES, diabetes, ingesta de alcohol.

Fractura

Se produce por aplicación de una cantidad de energía que supera la resistencia del hueso resultando en la perdida de continuidad ósea y lesión de tejidos vecinos. Existen múltiples mecanismos lesionales, pero se distinguen dos en forma general: traumatismos directos e indirectos. Los traumatismo directos se producen por una fuerza aplicada sobre el hueso, esto en forma perpendicular al mismo, generando una fractura transversa al eje del hueso, o por aplastamiento que producirá una fractura de rasgo mas compleja con mas de dos fragmentos resultantes. Los traumatismos indirectos, por su parte, se producen por una fuerza tangencial al hueso que genera un movimiento rotatorio forzados o tracción por contracción violenta de un músculo que resulta en fractura ósea, reconociéndose en estos casos fracturas de rasgo helicoidal o por avulsión respectivamente.

Otros mecanismos de fractura:

Fractura por estrés: producida por fuerza compresiva o tensil repetitiva que supera la capacidad de remodelación del hueso.

 

Fractura en hueso patológico: fractura en sitio especifico de hueso afectado por alguna patología focal, tumoral o infecciosa que altera estructura anatómica y funcional del hueso sano disminuyendo con esto la resistencia al estrés mecánico. 

 

Fractura por insuficiencia: se produce en huesos  con resistencia estructural disminuida como ocurre en la osteoporosis, osteomalacia u osteogénesis imperfecta, produciéndose lesiones con energía menor a la que lesionaría un hueso sano.

Independiente del tipo de fractura, desde el momento en que se lesiona el tejido se inicia un proceso de curación que se ha estudiado en 3 fases: la fase de inflamación, en la cual se forma un hematoma que permite la concentración de células inflamatorias y factores de inflamación y crecimiento que activan la proliferación de fibroblastos y osteoblastos que permitirán organización de nuevo tejido óseo; seguida de la fase de reparación, dentro de las 2 primeras semanas de ocurrida la lesión, donde ocurre la diferenciación de osteocitos y condrocitos formando el callo óseo, de un callo blando (rico en fibroblastos ) a un callo duro;  y por último la fase de remodelación, que se superpone a la fase de reparación y continua posterior a la unión clínica, de meses a años de duración, en la cual condrocitos entran en apoptosis, se produce invasión por nuevos vasos sanguíneos y el hueso se reorganiza mediante actividad osteoblástica y osteoclástica, pasando de hueso fibrilar a hueso laminar trabecular, esto último estimulado por estrés mecánico al que es sometido normalmente el hueso.

La reparación del tejido óseo requerirá una buena vascularización y nutrición existiendo ciertos factores que pueden intervenir negativamente, reconociéndose: un estado nutricional deficiente, comorbilidades (diabetes) , el habito tabáquico, el consumo de alcohol y el uso de ciertos fármacos como los AINES y anticoagulantes.

Luxación

Es la perdida de contacto entre los extremos articulares de los huesos que componen una articulación, con lesión capsulo-ligamentosa, muscular y de estructuras vecinas (vasculares, nerviosas) que estabilizan la misma. Esto desencadenado por una fuerza externa, de magnitud variable, aunque por lo general intensa e indirecta que genera tracción, rotación o angulación sobre la articulación. Existen circunstancias que favorecerán una luxación, como son: una contención articular anatómicamente precaria como ocurre en la articulación glenohumeral donde las superficies de contacto articular son muy dispares; laxitud ligamentosa y debilidad de la musculatura estabilizadora de la articulación.

DIAGNÓSTICO

Evaluación rápida

Siguiendo el protocolo de evaluación rápida de la ATLS, se evaluará sistemáticamente la vía aérea, capacidad de ventilación espontánea, hemodinamia, déficit neurológicos y se expondrá al paciente para descartar la presencia de lesiones adicionales. Esta forma de enfrentamiento cobra especial relevancia en caso del manejo de un paciente politraumatizado.

Luego se continuará con la evaluación segmentaria habitual del paciente. Dentro del examen musculo esquelético es importante atender a ciertos signos y síntomas que orientaran el diagnostico:

Inspección

Como ya se vio, el trauma musculoesquelético ocurre cuando existe una transferencia de energía brusca hacia un segmento del cuerpo, lo que puede significar un daño en forma directa para todas las estructuras correspondientes a ese segmento e incluso a distancia del mismo. Es así como pueden existir lesiones cutáneas, como erosiones y laceraciones o signos de un daño mas profundo, como el aumento de volumen y equimosis de la zona. Las fracturas además pueden producir alteraciones del eje de las extremidades y deformidad del segmento. Es importante siempre comparar con el lado contralateral en busca de asimetrías. La impotencia funcional es un signo importante para el diagnostico y frente a un paciente con antecedente de un trauma directo o indirecto que además presenta dolor e impotencia funcional debe sospecharse la presencia de una fractura.

Palpación

La presencia de dolor a la palpación es un signo inespecífico de trauma musculoesquelético, que puede existir en diagnósticos de escasa relevancia como una contusión, pero que se encuentra presente en la gran mayoría de esguinces, luxaciones y fracturas. Por su parte, el dolor a la movilización pasiva de una articulación se puede dar en presencia de un esguince, de una fractura con componente articular y de una luxación. Es importante recordar que el dolor puede llegar a ser de una intensidad muy elevada, por lo que el examen físico debe ser lo mas conciso posible mientras permita un diagnostico acertado. La presencia de crepitación ósea y movilidad anormal de un segmento de una extremidad prácticamente hacen el diagnóstico de una fractura. La evaluación de pulsos y sensibilidad distales de la extremidad afectada es importante debido a que pudiesen existir lesiones neurovasculares producto del impacto directo en forma indirecta como puede ser en el caso de una fractura en que el rasgo daña una estructura cercana.

Esguince

El diagnóstico es clínico. La clínica asociada al esguince es un cuadro de dolor del segmento afectado desde que se produce el traumatismo, y que aumenta a la movilización de la articulación en el sentido en que se produce aumento de la tensión de los ligamentos afectados, y a la palpación de los mismos. Posteriormente puede evolucionar con aumento de volumen local y equimosis de intensidades variables según la severidad de la lesión, siendo mínimos en un esguince de grado I, y muy intensos en los esguinces de grado III, pudiendo incluso acompañarse de inestabilidad articular e impotencia funcional en este ultimo caso.

Tabla 1. Clasificación esguinces según severidad y características clínicas.
  Lesión Dolor Aumento de volumen Equimosis Inestabilidad articular Impotencia funcional Riesgo de recidiva
Grado I Elongación Leve Mínimo No No Leve Mínimo
Grado II Ruptura parcial Moderado Moderado Mínima Mínima Moderada Leve
Grado III Ruptura completa Severo Extenso Importante Importante Severa Alto

Fractura

El dolor es un síntoma que se encuentra en la absoluta mayoría de los casos, ya que se origina no solo en el hueso fracturado, si no también en las partes blandas que lo rodean, como piel, musculo, tendones, vasos y estructuras neurológicas. La impotencia funcional puede o no estar presente dependiendo del hueso afectado y de la indemnidad de estructuras vecinas, por ejemplo una fractura de tibia en que la fíbula se encuentra integra, pudiese permitir carga e incluso la marcha, sin embargo esto es poco frecuente y este síntoma debe hacer sospechar en una fractura. La alteración del eje de la extremidad, la movilidad anormal de un segmento y la presencia de crepitación ósea son signos patognomónicos de una fractura y son especialmente notorios en fracturas diafisiarias, pudiendo ser menos notorios en fracturas de huesos cortos, como vertebras o huesos del carpo. La equimosis es frecuente y tiene dos orígenes, inicialmente puede haber equimosis producto de ruptura de vasos sanguíneos de las partes blandas, en forma mas tardía puede aparecer una equimosis de origen en el foco de la fractura.

Luxación

La clínica que caracteriza a una luxación corresponde a dolor intenso que puede acompañarse de síntomas neurovegetativos, y que aumenta al movilizar la articulación en forma activa y pasiva, pero que disminuye lentamente en reposo. Debido a que existe una descoaptación de las superficies articulares, la impotencia funcional de la extremidad es generalmente absoluta. Al igual que en las fracturas, se produce importante daño de las partes blandas circundantes, por lo que puede haber aumento de volumen, equimosis y frecuentemente compromiso neurovascular, por lo que el examen de la sensibilidad y pulsos es imperioso.

Tabla 2. Diagnóstico diferencial lesiones musculoesqueléticas frecuentes
Lesión Signos Síntomas
Esguince

Equimosis leve.

Aumento de volumen. Inestabilidad articular variable.

Dolor a la movilización de la articulación afectada y palpación del ligamento afectado.
Luxación Deformidad articular. Impotencia funcional. Dolor intenso inicialmente que disminuye lentamente. Síntomas neurovegetativos.
Fractura Deformidad. Impotencia funcional. Equimosis. Crepitación ósea. Movilidad anormal Dolor a la palpación del hueso afectado. Síntomas neurovegetativos.

Pruebas diagnósticas

Esguince

El diagnóstico es clínico, y en general no necesita exámenes para realizarse. Además, las estructuras comprometidas en el esguince son partes blandas en cuyo estudio la radiografía tiene poco valor. Sin embargo, en el contexto de urgencias, en que puede existir la duda diagnóstica, la radiografía puede tener cierto valor al descartar patologías de mayor severidad. En casos de esguinces grado III pudiesen verse signos indirectos de inestabilidad articular.

Fractura

Si bien el diagnostico de fractura es clínico en la mayoría de los casos, la radiografía del hueso comprometido y sus dos articulaciones adyacentes en al menos dos proyecciones es fundamental para un diagnostico certero y un manejo adecuado. La radiografía en una fractura tiene importancia para la completa caracterización anatómica de la lesión, que no es posible mediante el examen físico, además de ser un respaldo en el contexto medico legal, para justificar las acciones terapéuticas iniciadas.

Tabla 3. Estudio imagenológico a solicitar según sitio de sospecha de fractura
Region afectada Proyecciones radiográficas
Muñeca AP y lateral (Oblicua si sospecha de fractura es alta con estudio negativo)
Codo AP, lateral y oblicua
Hombro AP, Y escapular, axilar
Rodilla

AP, lateral y oblicua

Axial y tangencial (sospecha lesión patelar)

Pie AP, lateral (Oblicua si AP o lateral muestran fractura)
Tibia, femur, antebrazo AP, lateral
Tobillo AP, lateral y mortaja

     

Luxación

El examen clínico de una luxación articular es en la mayoría de los pacientes muy categórico, y pudiese ser suficiente para realizar una reducción en un contexto en que se sabe que el acceso a un examen imagenológico será lento, sin embargo cuando el acceso es de relativa facilidad, la radiografía de la articulación en dos proyecciones permite descartar la presencia de lesiones óseas coexistentes, como la fractura del troquíter en la luxación glenohumeral o del reborde cotiloideo en la luxación de cadera. Además proporciona una manera sencilla de objetivar el resultado de una reducción clínicamente completa.

CRITERIOS DE INGRESO

Todos los pacientes que sufren un traumatismo musculoesquelético y que consultan debiesen ser evaluados por un medico general, quien realizará el diagnostico específico y establecerá un tratamiento inicial. En caso de los esguinces leves el tratamiento completo puede ser realizado en atención primaria, siguiendo los lineamientos entregados mas adelante. Sin embargo, todo paciente que presente una lesión de mayor gravedad, como un esguince grado III o una fractura deberá ser derivado para evaluación y manejo por traumatólogo. El caso de las luxaciones es particular, ya que el tratamiento mediante la reducción es de urgencia, con el fin de evitar complicaciones. Para estos casos el médico general debe estar preparado y ser capaz de hacer el tratamiento completo, y derivar posteriormente para evaluación por especialidad en caso de lesiones óseas secundarias.

Requieren hospitalización todos aquellos pacientes con fracturas expuestas, las fracturas que requieran tratamiento quirúrgico (reducción anatómica y movilización precoz imprescindible, lesión vascular asociada, afectación del cartílago de crecimiento en niños) y aquellas que requieran observación o el manejo del dolor sea difícil.

MANEJO

Esguince

Como ya se ha visto, el esguince corresponde a una lesión ligamentosa sin compromiso óseo que evoluciona naturalmente a la resolución espontánea, por lo que la base de su tratamiento esta orientada a la disminución de la inflamación y minimizar la progresión de la lesión. Con fines docentes, se utiliza la sigla en ingles RICE-K (Rest, Ice, Compression, Elevation, Kinesioterapia) que resume el tratamiento inicial adecuado (Ver tabla 4). Durante los primeros días hay indicación de uso de antiinflamatorios no esteroidales, en caso de dolor persistente puede utilizarse asociarse algún analgésico oral.

Tabla 4. RICE-K. Mnemotecnia para el manejo agudo de los esguinces
Medida Observaciones
Reposo (Rest) Reposo de la articulación por dos dias
Hielo local (Ice) Aplicación por 15 minutos 3 veces al día por 5-7 dias
Vendaje compresivo (Compression) Vendaje elástico durante el día, retirar durante la noche.
Elevación de la extremidad (Elevation) Elevación 15-25cm sobre el nivel del corazón por 2 dias.
Kinesioterapia Rehabilitación precoz para disminuir riesgo de secuelas y recidiva.

Fractura

El objetivo fundamental del tratamiento de una factura es la reducción anatómica de la lesión con un mínimo de deformidad y un máximo de funcionalidad, y consta en términos generales de tres etapas: Reducción, inmovilización y rehabilitación. En el servicio de urgencia:

  1. Evaluación clínica completa del paciente, descartando presencia de lesiones de mayor gravedad que puedan poner en riesgo su vida.
  2. Evaluación radiológica adecuada, confirmar el diagnostico de fractura y caracterizar la lesión. Permite además comparación pre y post reducción.
  3. Reducción de fracturas en que el examen neurológico o de pulsos sugiere compromiso neurovascular únicamente.
  4. Inmovilización de la extremidad afectada.
  5. El manejo del dolor es un aspecto muy importante. Medidas generales como elevación de la extremidad, aplicación de frio local, inmovilización y uso de drogas analgésicas pueden combinarse para aliviar el dolor, y debe hacerse en forma escalonada de acuerdo con la gravedad de la lesión y la intensidad del síntoma.
    1. En fracturas menores el paracetamol o un AINE via oral puede ser suficiente.
    2. En casos de mayor gravedad el uso de AINEs por via endovenosa, pudiendo utilizarse opioides para dolor severo.
  6. Derivación a especialista para evaluación y manejo definitivo.

FRACTURA ABIERTA: Las fracturas que presentan una solución de continuidad de las partes blandas que se encuentran por encima de ellas conllevan intrínsecamente un alto riesgo de osteomielitis, por lo que debe tomarse una conducta regida por los siguientes principios:

  1. Evaluación general del paciente traumatizado (ABC).
  2. Tratamiento antibiótico de instauración precoz, según el grado de fractura abierta (Ver tabla 5.).
  3. Profilaxis antitetánica (Ver tabla 6.).
  4. Control de sangrado.
  5. Evaluación de la herida: compromiso de partes blandas y examen neurovascular.
  6. Cobertura con apósitos estériles humedecidos con solución fisiológica.
  7. Inmovilización.

Tabla 5. Clasificación de Gustilo – Anderson para fracturas abiertas
Tamaño herida (cm.) Contaminación Energia involucrada Observación Antibioticos
Tipo I <1 Limpia Mínima Cefalosporina de primera generación (Cefazolina ev 2g, luego 1g c/6h por 3 dias)
Tipo II >1 Moderada Moderada
Tipo IIIa >10 Contaminada Alta Tejido suficiente para cobertura

Cefalosporina 1ª generación + Aminoglucósido

(Cefazolina ev 2g, luego 1g c/6h por 3 dias + Gentamicina  3-5mg/kg/dia ev por 3 dias

Si se sospecha contaminación por anaerobios agregar penicilina sódica 5000000u c/6h por 3 dias.

Tipo IIIb >10 Contaminada Alta Denudación periostica extensa, requiere colgajo para cobertura
Tipo IIIc >10

Contaminada

Alta Lesión vascular que requiere reparación
Se consideran tipo III inmediatamente: Lesión por arma de fuego, accidentes agrícolas, compromiso neurovascular, amputaciones traumáticas.

Tabla 6. Profilaxis antitetánica
Historia de inmunización Gustilo-Anderson I Gustilo-Anderson II-III
Historia desconocida o <3 dosis Toxoide Toxoide + Inmunoglobulina
Inmunización completa (≥3 dosis)

No requiere profilaxis si ultima dosis fue hace <10 años.

Toxoide si ultima dosis fue hace >10 años

No requiere profilaxis si ultima dosis fue hace <5 años.

Toxoide si ultima dosis fue hace >5 años

Dosis toxoide: 0.5ml, a todo paciente

Dosis inmunoglobulina: <5 años edad: 75U, 5-10 años edad: 125U, >10 años edad: 250U.

Luxación

            El objetivo del tratamiento de una luxación es la restauración del contacto entre las superficies articulares, lo que puede lograrse mediante las , maniobras de reducción específicas para cada articulación suceptible de ser afectada. La resolución de una luxación es considerada una urgencia debido al alto riesgo de daño neurovascular asociado, además del aumento progresivo en la dificultad de reducción debido a la contractura muscular secundaria a la lesión.

Para lograr realizar las medidas de reducción puede ser necesario utilizar anestesia local, relajantes musculares, anestesia general, etc.

Maniobras de reducción:

Luxación glenohumeral: Se utiliza la maniobra de Spaso, que consiste en posicionar al paciente en decúbito supino, se levanta el brazo afectado sujetándolo desde el antebrazo y se aplica una suave pero sostenida tracción vertical, además de una rotación externa del hombro, tras lo cual se puede sentir la reubicación de la cabeza humeral en la glena. Esta es una técnica efectiva, de baja complejidad que no requiere uso de fuerza, si no de paciencia y cooperación del paciente. Posteriormente se debe inmovilizar la articulación del hombro con

Luxación de cadera: La articulación de la cadera involucra musculatura muy fuerte, por lo que la contractura que ocurre tras la luxación hace a esta lesión prácticamente irreductible. Es por esto que este es un procedimiento que debe realizarse en pabellón, con anestesia general y uso de relajantes musculares. Un ayudante fija la pelvis desde las espinas iliacas mientras el operador flecta la cadera y tracciona en forma sostenida en hacia arriba hasta sentir el resalta que indica que la cabeza femoral se ha reducido.      

CONCLUSIÓN

El trauma musculoesquelético es una patología de urgencia frecuente en la población, que genera gran aprehensión en el paciente y cuyo conocimiento debe ser parte del arsenal de habilidades de un medico general. El diagnostico de este grupo de enfermedades es relativamente sencillo, clínico y no requiere estudios de alto costo. El manejo inicial requiere una actitud activa del medico tratante y es fundamental para descartar posibles complicaciones, orientar al paciente en cuanto al manejo definitivo y vincularlo a una atención de especialista en caso de ser necesario.

Bibliografía:

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  5. Haverbeck J, Paulos J, Liendo C. Manual de ortopedia y traumatología. Capitulo fracturas, conceptos generales. 2007.
  6. Haverbeck J, Paulos J, Liendo C. Manual de ortopedia y traumatología. Capitulo luxaciones, conceptos generales. 2007.
  7. Colegio Americano de Cirujanos. Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS). Novena edición, capitulo 8: Trauma musculoesquelético. 2012.
  8. Roig J, Castro L, Montero F. Fracturas, luxaciones y esguinces: generalidades. 

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