BLS

BLS algoritmo universal

Guillermo Elías O.

Introducción

El paro cardiorrespiratorio (PCR) corresponde a la interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiración y circulación de un paciente. Cuando la causa desencadenante es de origen cardiaco se denomina muerte súbita cardiaca (MSC).

Ambas situaciones son candidatas a las medidas de soporte vital (SV) o conductas que deben seguirse ante una situación de PCR. Las conductas que incluye el SV son:

1. El reconocimiento inmediato de la situación de PCR
2. Solicitud de ayuda y activación del sistema de emergencias
3. Reanimación cardiopulmonar (RCP) precoz con especial énfasis en las compresiones torácicas y la desfibrilación rápida.

El objetivo del SV es reemplazar para luego reinstaurar la respiración y la circulación espontánea, siempre y cuando exista la posibilidad razonable de preservar las funciones cerebrales superiores.

El soporte vital se debe iniciar siempre que se detecte un paro cardiorrespiratorio, excepto cuando:

1. Por realizar el soporte vital se coloca al reanimador en situaciones de riesgo de lesión o muerte.
2. Paciente en estado terminal de una enfermedad incurable.
3. Si existe documento escrito de su médico o del mismo paciente para no realizar soporte vital.
4. Ante signos indiscutibles de muerte biológica.

A modo de esquematizar el proceso de resucitación se pueden destacar tres fases:

1. Fase eléctrica: Considera los primeros 4-5 minutos de paro cardiorrespiratorio debido a una fibrilación ventricular.  El uso de cardioversión optimiza la sobrevida en estos pacientes, además de las compresiones correctas mientras el desfibrilador se encuentra disponible.
2. Fase hemodinámica: Posterior a la fase eléctrica sigue la fase hemodinámica o circulatoria, corresponde a los 4-10 minutos siguientes de paro cardiorrespiratorio.  La desfibrilación sigue siendo fundamental para mejorar la sobrevida del paciente, interrumpiendo el menor tiempo posible las contracciones para realizar la desfibrilación y posteriormente continuar con las contracciones nuevamente.
3. Fase metabólica: Finalmente en la fase metabólica que corresponde al paciente con más de 10 minutos de paro cardiorrespiratorio el pronostico es muy desfavorable. Si no se revierte rápidamente generalmente no sobreviven.

Diagnostico y diagnósticos diferenciales

Dentro de los criterios para definir un paro cardiorrespiratorio, por ende candidato a realizar RCP se encuentran:

1. Falta de respuesta a estimulo
2. Falta de respiración o jadeo
3. Falta de pulso

Se debe contar con el criterio a y b para comenzar las maniobras de RCP, no es necesario perder tiempo intentando palpar el pulso, ya que los primeros segundos hasta encontrar el pulso son fundamentales para un pronóstico favorable.

Para el correcto manejo del PCR es importante conocer todas las etiologías que lo pueden provocar:

1. Cardiovasculares

• IAM.
• Disrritmias.( FV/ TVSP, bradicardias, Bloqueos A-V II y II grado)
• Embolismo Pulmonar.
• Taponamiento Cardiaco.

2. Respiratorias

• Obstrucción de la vía aérea.
• Depresión del Centro Respiratorio.
• Broncoaspiración.
• Ahogamiento o asfixia.
• Neumotórax a tensión.
• Insuficiencia respiratoria.

3. Metabólicas

• Hiperpotasemia.
• Hipopotasemia.

4. Traumatismo

• Craneoencefálico.
• Torácico
• Lesión de grandes vasos.
• Hemorragia Interna o externa.

5. Shock
6. Hipotermia
7. Iatrogénicas

Algoritmo

Manejo

Las maniobras de RCP se pueden resumir en el A-B-C que quiere decir ‘’apertura de la vía aérea’’, ‘’Buena respiración’’ y ‘’compresiones torácicas’’, pero desde las guías AHA 2010 este orden se cambió y se priorizan las compresiones torácicas, es decir es C-A-B, esto debido a la demora en el comienzo de las compresiones torácicas con el modelo anterior, que provocaba peores resultados.

1.Compresión torácica

1.   En el caso de un paciente en PCR se debe comenzar con el ciclo de 30 compresiones torácicas con una frecuencia de al menos 100 por minuto, alternándolas con las ventilaciones en una relación 30:2, independiente de que haya 1 o 2 reanimadores, y utilizar el DEA lo antes posible. Para realizar compresiones torácicas eficaces se deben aplicar sobre el tercio medio esternal, en la línea intermamilar, con los brazos extendidos y apoyando en el pecho solo la base de la palma de la mano, además de:

a.       Descender al menos 5 cm el esternón de un adulto.

b.      Permitir la re-expansión torácica después de cada compresión.

c.       Evitar la interrupción de las compresiones.

d.      Realizar relevo del reanimador cada 2 minutos.

2. Vía aérea

Posteriormente se procede a la apertura de la vía aérea mediante la maniobra frente-mentón o de la tracción mandibular si se sospecha la existencia de una lesión cervical, y comprobar la presencia de cualquier cuerpo extraño obstruyendo  la vía aérea.

3. Ventilación

Tras la apertura se procede a realizar 2 insuflaciones boca-boca, con oclusión de los orificios nasales, empleando en cada una de ellas no más de 1 segundo. Idealmente utilizar siempre un dispositivo de barrera como una mascarilla de ventilación o una bolsa-mascarilla de ventilación.

4. Desfibrilación externa automática (DEA)

Siempre que un paciente se encuentre en PCR y existe la disponibilidad de un desfibrilador, está indicado su uso, ya sea por un personal de salud o cualquier ciudadano formado en un curso de soporte vital básico o desfibrilación externa automática acreditado. El modo de empleo requiere el uso de electrodos que se colocan sobre el tórax desnudo del paciente, habitualmente uno se coloca por debajo de la clavícula derecha paraesternal y el otro por debajo y lateral a mamila izquierda, bajo la axila. Estos electrodos deben estar conectados al dispositivo y este comienza el análisis del ritmo durante 10 segundos. En este contexto existen dos posibles resultados, un ritmo desfibrilable o no desfibrilable.

Los ritmos desfibrilables corresponden a  la fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), posterior a este análisis es posible que el desfibrilador realice la descarga eléctrica o haya que oprimir un botón para esto (según sea automático o semi-automático) por lo que se sugiere no estar tocando al paciente mientras se realiza este proceso. Posterior a la descarga es necesario reiniciar las compresiones de forma inmediata, independiente del resultado, en una relación 30:2 según lo descrito, por 2 minutos (5 ciclos). Finalizados los 2 minutos el DEA va a realizar un nuevo análisis y según el resultado va a sugerir una nueva descarga eléctrica. En caso de no recomendarla hay que evaluar pulso o signos de perfusión y luego respiración y estado de conciencia, en caso de estar presentes se finalizan las maniobras de RCP. En el caso de que el DEA no sugiera la desfibrilación pero el paciente persiste sin pulso es necesario reiniciar las compresiones por 2 minutos más, ya que la TVSP o FV ha degenerado en una asistolia o actividad eléctrica sin pulso.

Los ritmos no desfibrilables corresponden a la asistolia y la actividad eléctrica sin pulso, en caso de que el DEA realiza el análisis y muestre cualquiera de estos ritmos es necesario comenzar nuevamente con las maniobras de RCP por 2 minutos para que se realice un nuevo análisis terminadas las maniobras.

A pesar de que la principal causa de PCR sea de origen cardiaco, como vimos anteriormente existen otras causas que son necesarias reconocer ya que provocan algunas variaciones en el enfrentamiento inicial.

Una de estas causas es la obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño, ya sea completa o incompleta ( esta ultima se reconoce por que el paciente es capaz de hablar o respirar aunque sea con dificultad y permanece consciente). Solo es necesario intervenir en caso de detectar una obstrucción importante o completa (imposibilidad de emitir sonidos, cianosis o finalmente compromiso de conciencia). Mientras el paciente permanece consciente y se reconoció una obstrucción de la vía aérea completa se debe realizar la siguiente secuencia. Comenzar preguntando si se esta asfixiando, a pesar de ser obvio en algunas ocasiones es una forma fácil de evaluar si la obstrucción es completa o no, ya que si dice que sí con gestos por la imposibilidad de emitir sonidos, podemos estar seguros de que se trata de una obstrucción completa. Posterior a esta pregunta, en caso de que si se deba a una obstrucción completa es necesario colocarse detrás del paciente y realizar la maniobra de Heimlich, es decir, desde atrás del paciente aplicar compresiones abdominales hacia adentro y arriba en la zona media entre el ombligo y la apófisis xifoides. Para esto es necesario colocar el puño cerrado en la zona mencionada y presionar con la otra mano abierta sobre esta. Realizar compresiones aisladas intentando expulsar el cuerpo extraño. En caso de ser inefectivas y que el paciente evolucione a un PCR es necesario comenzar con las maniobras de RCP según lo descrito anteriormente, colocando especial énfasis en la observación de la vía aérea en caso de existir un cuerpo extraño visible para así realizar la extracción digital. Esta contraindicado intentar la extracción digital a ciegas, ya que si no se observa el cuerpo extraño existe la posibilidad de movilizar este hacia distal y empeorar la situación.

Algoritmo

Conclusión

• Conceptos fundamentales: El PCR es una entidad diagnostica fundamental de reconocer para comenzar el manejo adecuado lo más pronto posible. Dentro de los criterios para diagnosticarlo son dos los fundamentales, la falta de respuesta al estimulo y la falta de respiración espontanea. El manejo adecuado consiste en las maniobras de RCP a través del C-A-B, es decir, comenzar con las compresiones cardiacas efectivas (100 compresiones por minuto, profundidad de 5cm en el tercio medio del esternón, permitir la recuperación completa de la compresión previo a la siguiente compresión y perder el menor numero de segundos al alternar con la respiración), posteriormente despejar vía aérea con maniobras de extensión cervical o tracción mandibular y finalmente ventilar en una relación 30 es a 2 con las compresiones. El uso de desfibrilador se tiene que realizar lo más pronto posible, mientras se encuentre disponible, al obtener un ritmo cardiaco desfibrilable (TVSP o FV). Por el contrario en caso de presentar un ritmo no desfibrilable es necesario continuar con las maniobras de RCP evaluando nuevamente el ritmo cardiaco cada 2 minutos.  En caso de reconocer una obstrucción completa de la vía aérea mientras el paciente se encuentra consciente es necesario iniciar las maniobras de Heimlich de forma precoz. Comprender que existen contraindicaciones morales y médicas que limitan el uso de estas maniobras, como son la presencia de un documento legal que confirme el deseo de limitación de esfuerzo terapéutico frente a una enfermedad terminal o la presencia de signos clínicos que aseguren el fallecimiento del paciente.

Bibliografía

• UptoDate: Basic life support (BLS) in adults
• Soporte vital básico en adultos y desfibrilación externa automática, Calderón de la Barca J.M et al.
• SVB/BLS para profesionales de la salud, AHA, 2013.