Reposición de volumen

Reposición de volumen

Interna Jessica Pfeifer Esparza

Introducción

La reposición de volumen o fluidoterapia es una práctica común en los hospitales y más aun en los servicios de urgencias. Su objetivo es conservar una cantidad adecuada de agua y mantener el equilibrio de electrolitos, especialmente cuando se prevé que el paciente no podra comer y/o hidratarse vía oral.

Las pérdidas de agua llevan a un aumento de la concentración sérica de sodio y de la osmolaridad, lo produce estimulo de la sed y aumento de la liberación de la hormona antidiurética (ADH). En individuos normales, estos cambios conducirán a un aumento de la ingesta de agua y la reducción de la eliminación de agua por parte del riñón, lo que restablecer el equilibrio normal del agua, previniendo la hipernatremia.

Las perdidas hídricas mínimas de un individuo son por medio de la piel (500 ml), los pulmones (400 ml), el aparato digestivo (200 ml) y el riñón (500 ml). El balance necesario para mantener el equilibro hidroelectrolítico es de 30-35 ml/kg/día de agua (2.000 – 2.500 ml/24 hrs), 1-2 mEq/kg/día de sodio y 0,5 mEq/kg/día de potasio.

Para compensar esto en un adulto normal, el consumo mínimo de agua libre se estima en 500 ml/día, que sumado al contenido de agua de los alimentos (800 ml) y el agua generada por la oxidación de hidratos de carbono (300 ml), cubre la cantidad mínima de excreción de agua.

Cabe destacar que el agua proveniente de la oxidación y gran parte de la pérdida de agua de los pulmones durante la respiración son directamente proporcionales. Durante el metabolismo celular, la producción de CO2 y de agua se producen en una proporción 1: 1; dado que la pCO2 arterial es cerca de 40 mmHg y la presión parcial de vapor de agua es cercana a  47 mmHg y que tanto el CO2 y el agua están casi ausentes en el aire inspirado, estos dos productos finales se eliminan juntos en el aire alveolar en una proporción 1: 1. Esto no se aplica a los pacientes que están hiperventilando, ya que aumenta las pérdidas de agua alveolar y en aquellos que se encuentran conectados a ventiladores mecánicos o con humidificadores de aire, ya que disminuyen las pérdidas de agua alveolar.

Las pérdidas  de agua de la piel en forma de sudor son necesarias para disipar el calor. Cuando se necesita la pérdida de calor adicional, hay un aumento en las pérdidas de agua por evaporación de la piel (100-150 ml/día por cada grado sobre los 37ºC). Por otra parte, estas pérdidas disminuyen durante el ayuno y la inactividad.

Los objetivos principales de la fluido terapia son:

  1. Reponer las pérdidas de líquidos y electrolitos previas al ingreso del paciente. Este es el objetivo fundamental del médico de urgencias.
  2. Aportar las necesidades mínimas diarias de agua y electrolitos que se eliminan.
  3. Compensar las pérdidas anormales de líquidos que se producen durante la estadía hospitalaria, detectables por la vigilancia clínica y la hoja de balance.
  4. Realizar una nutrición adecuada que incluya las necesidades calóricas en forma de hidratos de carbono, grasa, aminoácidos y vitaminas. Las necesidades son de 1000 calorías/día en un adulto sano en reposo, de las que el 20% deben proceder de los hidratos de carbono.

Indicaciones terapéuticas generales:

  1. Shock hipovolémico, distributivo y obstructivo.
  2. Depleción hidrosalina moderada o grave.
  3. Trastornos hidroelectrolíticos moderados o graves.
  4. Acidosis o alcalosis metabólica.
  5. Insuficiencia renal aguda.
  6. Descompensación hiperglicémica hiperosmolar no cetósica.
  7. En toda situación donde sea necesario mantener al paciente régimen 0.

Valoración rápida

La concentración sérica de sodio proporciona la mejor estimación del balance de agua en relación a soluto. Una natremia normal implica que el paciente se encuentra en el equilibrio de agua en relación con sodio, pero no proporciona ninguna información sobre estado del volumen.

Para la valoración de la volemia del paciente se puede utilizar:

  1. El  peso diario del paciente (difícil de obtener en la valoración de urgencias).
  2. Signos clínicos de exceso de volumen (edema, ingurgitación yugular, crépitos bibasales por edema pulmonar) o de depleción de volumen (disminución de la turgencia de la piel, caída de la presión arterial,
    1. Hipovolemia leve a moderada: taquicardia en reposo.
    2. Pérdida de volemia de al menos 20-25%: hipotensión ortostática.
    3. Pérdida de volemia de al menos 30%: hipotensión en decúbito.
  3. Diuresis: el valor normal es de 0,5 ml/kg/hr. En pacientes con hipovolemia, el objetivo es conseguir 1 ml/kg/hr.
  4. Sodio urinario: si se encuentra por debajo de 15 meq/L (15 mmol/L), es signo de una hipovolemia y se debería administrar mas volumen. Este parámetro no puede ser aplicado a los pacientes con edema, insuficiencia cardíaca o cirrosis, dado que la concentración de sodio en la orina es un marcador de la depleción de volumen circulante efectivo pero no de la necesidad de mas volumen o mas sodio.
  5. Presión venosa central: es la expresión del grado de repleción del sistema venoso e informa sobre la relación entre el volumen que ingresa al corazón y la efectividad con que ese lo eyecta. Los valores normales de esta varían entre 6 y 12 cm H2O.
    1. PVC elevada: hay que descartar un cuadro de congestión pulmonar, sobrecarga de volumen o  una mala colocación del catéter. La presencia o ausencia de congestión pulmonar informa de la existencia o no de fallo retrogrado acompañante. Si no existe congestión pulmonar, está indicada una prueba de sobrecarga de volumen;  si por el contrario, existe congestión pulmonar, no debe administrarse más volumen para mejorar el gasto cardiaco y debe sustituirse por fármacos ionotropos.
    2. PVC baja: es propia de la hipovolemia. Debe realizarse aporte de volumen en forma controlada y suspender se cuando se logren presiones de alrededor de 12 mmH2O.
    3. Prueba de sobrecarga: se realiza con 300 ml de suero fisiológico administrados en 10 minutos, comparándose los valores previos y posteriores a la administración de este. Pueden darse los siguientes resultados:
  • PVC sin cambios: si la cifras previas de PVC eran bajas, es indicador de un importante déficit de volumen, por lo que se debe continuar con la perfusión. Si las cifras de PVC eran normales, significa que el corazón ha tolerado bien el volumen y se puede seguir perfundiendo si la situación lo requiere
  • PVC desciende: si la PVC central era normal, indica una situación de hipovolemia con vasoconstricción venosa, por lo que se debe continuar con la reposición del volumen.
  • PVC aumenta: si el aumento es inferior a 3 mmH2O, es una situación de riesgo que se debe evaluar. Si el aumento está entre 3-5 mmH2O, se encuentra en los límites de la falla cardiaca y se debe suspender la fluidoterapia. Si el aumento es superior a 5 mmH2O, se ha sobrepasado la capacidad de bombeo del corazón y se debe además de suspender la fluidoterapia, administrar ionotropos.

Velocidad de reemplazo

Depende de su gravedad de la hipovolemia. En el caso de hipovolemia severa o shock hipovolémico, se deben administrar  al menos de 1 a 2 litros de solución salina isotónica lo más rápidamente posible, con el objetivo de restaurar la perfusión tisular, luego se continúa la perfusión a un ritmo rápido hasta que los signos clínicos de hipovolemia mejoren. En el caso de hipovolemias moderadas o insuficiencia renal leve, no es necesaria una rápida reposición de líquidos, la velocidad de administración de fluido debe ser mayor que la tasa de pérdidas (orina más estimado de pérdidas insensibles), por lo general se administra a una velocidad de 50 a 100 ml/hr.

Elección del fluido

La composición de líquido que se administrara depende en gran medida del tipo de líquido que se ha perdido y de los trastornos electrolíticos concurrentes. La mayoría de los pacientes son tratados con solución salina isotónica pero la elección de la terapia puede verse influenciada por alteraciones electrolíticas o acido-base del paciente.

Clasificación de los fluidos:

Soluciones cristaloides

  • Soluciones hipotónicas: suero salino al 0,45%.
  • Soluciones isotónicas: Suero fisiológico 0,9%, Ringer y Ringer Lactato, Suero Glucosado 5%, Suero Glucosalino.
  • Soluciones hipertónica: Suero salino hipertónico 3 y 7,5% y Suero Glucosado al 10, 20 y 40%.
  • Soluciones alcalinizantes: Bicarbonato 1/6 y 1Molar.
  • Soluciona acidificantes: Cloruro de amino 1/6 Molar.

Soluciones coloides:

  • Albumina: Albumina 20%
  • Dextranos: Dextran-40 6%
  • Gelatinas: Gelafundin 3,5%
  • Amiloides: Hidroxietilalmidones

Cabe recordar que los valores normales del plasma son:

  • Sodio: 136 – 146 mEq/L
  • Potasio: 3,5 – 5 mEq/L
  • Cloro: 95 – 105 mEq/L
  • Calcio: 8,7 – 10,2 mEq/L
  • Bicarbonato: 22 – 30 mEq/L
  • Osmolaridad: 275 – 295 mOsm/lt

En la tabla adjunta se puede ver un resumen de las principales características de los distintos cristaloides y coloides:

Soluciones Cristaloides

Son soluciones electrolíticas y/o azucaradas que permiten mantener el equilibrio hidroelectrolitico, expandir el volumen intravascular y, en caso de contener azucares, aportar energía. El 50% del volumen infundido tarda, en promedio, 15 minutos en abandonar el espacio intravascular. Su capacidad de expandir el volumen depende de la concentración de sodio de cada solución.

Tipo de solución Composición Indicaciones
Electrolitos Osm (mOsm/L)
S. Salino 0,45%

Na:76,5 mEq/L

K: 76,5 mEq/L

153

Tratamiento inicial de hipernatremias graves

Descompensación hiperglicémica hiperosmolar no cetósica que curse con hipernatremia o hipertensión arterial.

Contraindicada en aquellas situación en que exista normo o hiponatremia.

La velociad máxima es de 1.000 ml/hr y la dosis máxima es de 2.000 ml

S. Fisiológico 0.9%

Na:154 mEq/L

K: 154 mEq/L

308

Depleción hidrosalina sin acidosis

Reposición de pérdida de líquidos, sobre todo por vómitos que cursen con alcalosis metabólica, ya que las pérdidas de cloro son elevadas.

De carácter general se acepta que se requieren de 3 a 4 veces el volumen perdido para lograr una adecuada reposición (se estima que a las 2 horas de infundido solo un 20-30% del liquido permanece en el espacio vascular).

La cantidad mínima en un paciente en régimen 0 es de 500 ml. La velocidad máxima se puede llevar hasta 150-300 ml/hora (la administración incontrolada puede originar acidosis hipercloremica)

S. Fioslogico 3%

Na:513 mEq/L

K: 513 mEq/L

1.026

Hiponatremia verdadera.

No debe administrarse ni en pseudohiponatremia ni en hiponatremia dilucional ay que puede llevar a sobrecarga de volumen y edema pulmonar.

Su velocidad de infusión nuca debe superar los 100 ml/hr.

S. Fioslogico 7,5%

Na:1283 mEq/L

K: 1283 mEq/L

2566

Efectiva expansión de la volemia, pero de corta duración (1 hora)

Shock son traumatismo craneoencafelico (Glasgow < 9)

Hipertensión endocraneana refractaria a manitol

Dosis recomendada 4 ml/kg en bolo único en 2-5 min.

S. Glucosalino

Na: 51,3 mEq/L

Cl: 51, 3 mEq/L

Glucosa: 33 gr/100 ml – 132 kcal

265 Terapia de mantenimiento y para el aporte de líquidos en el tratamiento de la descompensación hiperglicémica hiperosmolar no cetósica, cuando la glicemia desciende bajo 300 mg/dL
Ringer

Na:147 mEq/L

K: 4 mEq/L

Cl: 157 mEq/L

Ca: 6 mEq/L

311 Reposición del déficit del espacio extracelular
Ringer Lactato

Na:130 mEq/L

K: 4 mEq/L

Cl: 109 mEq/L

Ca: 3 mEq/L

Lactato: 28 mEq/L

273

El efecto de volumen que consigue la solución es similar a la del S. Fisiológico

Deshidratación extracelular con acidosis metabólica.

No debe utilizarse en el TEC con hipertensión endocraneana o con posibilidad de desarrollar edema cerebral.

No es recomendable en acidosis láctica, ya que dificulta la interpretación del acido láctico.

NUNCA debe administrarse por la misma vía que el bicarbonato, ya que forman una sal insoluble.

S. Glucosado 5% * Glucosa: 5 gr/100 ml – 200 kcal 275-300 Deshidratación hipertónica. Para compensar perdida de líquidos y para mantenimiento de una vía venosa.
S. Glucosado 10% * Glucosa: 10 gr/100 ml – 400 kcal 555 Idem
S. Glucosado 20% * Glucosa: 20 gr/100 ml – 800 kcal 1.116 Cuando se requiere un máximo aporte calórico con el mínimo aporte de líquidos. Ej: insuficiencia renal oligurica.
S. Glucosado 40% * Glucosa: 40 gr/100 ml – 1.600 kcal 2.232

Idem.

Además, puede utilizarse en hiperpotasemia añadiendo 1 UI de insulina por cada 5-10 gr de glucosa en pacientes no diabéticos y 1 UI por cada 4 gr de glucosa en pacientes diabéticos.

Bicarbonato 1/6 M

Na: 166 mEq/L

Bicarbonato: 14 g/L = 166 mEq/L (1 mEq = 6 ml)

333

Acidosis metabolica, tanto de origen cotosico (pH < 7) como láctico (pH < 7,2)

Esta contraindicada, dado su alto contenido en sodio, en hipertensión arterial grave no controlada, cradiopatias, estados edematosos y lógicamente en alcalosis.

La dosis media oscila entre 0,5 y 3 mEq/kg/dia (210 – 1260 ml/dia)

Bicarbonato 1 M

Na: 996 mEq/L

Bicarbonato: 84 g/L = 996 mEq/L (1 mEq = 1 ml)

2000

Idem

La dosis media oscila entre 0,5 y 3 mEq/kg/dia (35 - 210 ml/dia)

Cloruro amoniaco 1/6M

Cloruro amoniaco: 9 gr/L = 168 mEq/L

Cloro : 168 mEq/L

Amonio: 168 mEq/L

336

Alcalosis metabólica hipocloremica grave por vómitos, que no se controle con la administración de suero salino y potasio.

Acidificación de la orina en la diuresis forzada acida

Está contraindicada en la insuficiencia hepática y renal.

La velocidad máxima de perfusión no debe superar los 150 ml/hr.

* Cuando se administre suero glucosado a pacientes diabéticos puede ser necesaria la metabolización de la glucosa, para esto debe añadirse en el suero 1 UI de insulina rápida por cada 4 gr de glucosa. Por ejemplo: 500 ml de suero glucosado 10% contiene 50 gr de glucosa, por lo que se deberían adicionar 12 UI de insulina rápida.

La dosis máxima de glucosa a administrar es de 0,5 g/kg/hora. Por ejemplo, para un  adulto de 70 kg que se le administra suero glucosado 5%,  equivale a un máximo de 700 ml/hr.


Soluciones Coloides

Estas soluciones contienen partículas en suspensión de elevado peso molecular que, al no atravesar las membranas capilares, aumentan la presión oncótica del plasma, reteniendo agua en el espacio intravascular. El tamaño de los poros vasculares es de aproximadamente 65 Å, con lo cual macromoléculas con peso molecular (PM) >10.000 daltons encuentran dificultades para cruzar al intersticio y ejercen de este modo una diferencia de presión oncótica que atrae agua al intravascular.

Tipo de solución Composición Indicaciones
Electrolitos y coloide Osm (mOsm/L)
Albunima  (albumina humana Behring® 20%)

Na:140 mEq/L

Cl: 140 mEq/L

K: 4 mEq/L

Coloide: 200 gr/L (Peso molecular: 69.000 Dalton)

300

Presentación: Albumina 20%, 10 gr en frascos de 50 mL.

Tratamiento complementario después de una paracentesis evacuadora, en dosis de 6-8g/L de liquido ascítico extraído, después de los 3 lts.

Edema secundario a hipoalbuminemia menor  2 g/dL.

Retiene alrededor de 15 ml/gr coloide, VM de 18 hrs.

Tiene un alto costo económico.

Dextran-40  6%

Na: 154 mEq/L

Cl: 154 mEq/L

Coloide: 60 gr/L (Peso molecular: 40.000 Dalton)

310

Esta indicado en disminución del VEC en caso de queemaduras, peritonitis, shock, embolismo                     graso, politraumatismos y otras patologías; está contraindicado en casos de tendencia hemorrágica grave, antecedentes de alergia a los compuestos coloides, insuficiencia renal y edema agudo de pulmón.

 Retiene alrededor de 30 ml/gr de coloide. VM 2-3 hrs.

RAM: altera la adhesividad plaquetaria y deprima la actividad del factor VIII, se observan alteraciones en el tiempo de sangría luego de la infusión de 1,5 gr/Kg de dextran. Su eliminación es renal, se ha descrito falla renal oligurica (excepcional).

Gelafundin 3,5%

Na: 142 mEq/L

Cl: 80 mEq/L

Ca: 2,8 mEq/L

Coloide: 35 gr/L (Peso molecular: 35.000 Dalton)

240

Se utiliza en la mayoría de las situaciones clínicas que requieran de una reposición o expansión del volumen plasmático, no se le reconocen efectos adversos sobre la función renal y coagulación, por lo que no existe una dosis máxima

Retiene alrededor de ** ml/gr coloide. VM 2-3 horas

HAES-steril® 6% (HES200/0,5)

Na: 154 mEq/L

Cl: 154 mEq/L

Coloide: 60 gr/L (Peso molecular: 200.000 Dalton)

308

Está indicado en el tratamiento de shock e hipovolemia; está contraindicado en pacientes que presenten hipersensibilidad al compuesto, pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva grave, hemorragia intracraneal, trastornos hemorrágicos e insuficiencia renal aguda

Retiene alrededor de 17 ml/gr de coloide. VM 4-6 horas

Conclusión

A modo de resumen se presentan las principales indicaciones de fluidoterapia en las situaciones clínicas más frecuentes.

1. Hipovolemia: probablemente la situación más frecuente en el servicio de urgencias, ante esta situación  y la gran variabilidad de fluidos disponibles para la reposición de volumen ¿Cuál es el más idóneo a utilizar?, hoy en día es muy controvertido el uso de coloides sintéticos en pacientes críticos dados los efectos adversos, e incluso el aumento de mortalidad, asociados con el uso de algún tipo de estos coloides. De hecho, en consensos recientes se considera que no deben utilizarse los coloides sintéticos en pacientes críticos, ello hace que solo queden disponibles los cristaloides y la albúmina. El uso exclusivo de cristaloides no está exento de riesgo, en especial el desarrollo de edema intersticial.

  • El suero salino al 0,9% es una opción válida para iniciar la reanimación del enfermo crítico, incluyendo pacientes con shock séptico, se recomienda vigilar estrechamente la aparición de acidosis hiperclorémica; si se constata la existencia de hipercloremia con o sin acidosis metabólica acompañante recomendamos emplear fluidos con menor contenido en cloro como las soluciones balanceadas, ejemplo, Ringer lactato. El suero salino al 0,9% es la solución de elección en caso de alcalosis hipoclorémica, en las hipocloremias de cualquier etiología o en caso de hiperkalemia grave.
  • El Ringer Lactato es el cristaloide de elección para iniciar la reanimación del enfermo crítico, incluyendo pacientes con shock séptico y en caso de acidosis metabólica hiperclorémica. Aunque no hay datos que contraindiquen el empleo de Ringer Lactato en disfunción renal, dado su contenido en potasio, el grupo recomienda no utilizarlo en caso de hiperkalemia o insuficiencia renal grave. Se recomienda no emplear el Ringer Lactato en pacientes con edema cerebral o en riesgo de desarrollarlo por su enfermedad de base.
  • Las nuevas soluciones balanceadas, como el Ringer simple, son una alternativa a emplear en la reanimación del paciente crítico, especialmente en shock séptico, pero no pueden considerarse en la actualidad como la primera opción a emplear, estas soluciones están especialmente indicadas en pacientes con hiperlactacidemia grave en los que se quiere, además, evitar un elevado aporte de cloro.
  • No se recomienda emplear soluciones de HES (Hidroxietilalmidones) en la reanimación del paciente crítico dados los datos existentes que apuntan a que su uso se asocia a una mayor morbimortalidad (desarrollo de insuficiencia renal), su uso está especialmente desaconsejado en pacientes con alto riesgo de desarrollo de fracaso renal, como son los pacientes con sepsis grave/shock séptico.

2. Hiponatremia: Se administra una terapia agresiva en el servicio de urgencia a los pacientes son síntomas graves, tales como convulsiones o mareos; hipernatremias agudas (<24-48 horas) con síntomas, aunque sea leves; hipernatremias hiperagudas por ingesta excesiva de agua o postoperatoria. El objetivo de la terapia es aumentar rápidamente el sodio sérico en 4 a 6 mEq/L durante un período de varias horas. Sin embargo, el aumento de la concentración sérica de sodio no debe exceder de 8 mEq/L en un periodo de 24 horas, con estos se consigue aliviar los síntomas y prevenir la herniación cerebral. Para esta situación se utiliza generalmente soluciones hipertónicas como el suero salino al 3%, se debe controlar la natremia cada 2 horas para asegurar que el aumento se realiza al ritmo deseado, también se debe cuantificar la orina.

3. Hipernatremia: el tratamiento va a depender si se trata de una hipernatremia crónica o aguda:

  • Crónica (> 48 horas): El déficit de agua debe corregirse lentamente ya que es potencialmente dañina (mielinólisis pontina), en general se realiza son suero glucosado 5%, a una velocidad de 1,35 ml/kg/hora, el objetivo es disminuir la concentración sérica de sodio en un máximo de 10-12 mEq/L en un periodo de 24 horas (0,4 mEq/L/hora).
  • Aguda (< 48 horas): la corrección debe ser rápida, también se utiliza suero glucosado 5% a una velocidad de 3-6 ml/kg/hora, el objetivo es disminuir la natremia en 1-2 mEq/L por hora. La natremia y glicemia deben ser controladas cada 2 horas hasta alcanzar una natremia de 145 mEq/L, luego, la velocidad de infusión se reduce a 1 ml/kg/hora y se continúa hasta la normonatremia. El objetivo, es lograr una corrección en 24 horas.

4. Hipokalemia: la disminución de potasio se manifiesta típicamente como la hiperpotasemia, pero existen situación en las que pese a existir un déficit, el potasio sérico se encuentra normal o aumentado, ejemplo clásico de esto es la cetoacidosis diabética (), en la que tanto por el déficit de insulina y la hiperosmolaridad promueve la salida de potasio desde el intracelular enmascarando la presencia de depleción de potasio. El objetivo de la terapia es prevenir o tratar las complicaciones que amenazan la vida (arritmias, parálisis, rabdomiolisis y fatiga diafragmática). Se debe identificar lo más rápidamente posible la causa de la hipokalemia y corregirla, además, se debe tener presente que la hipomagnesemia puede ser por la misma causa que la hipokalemia y que estos pacientes son refractarios a la reposición de potasio sola, por lo tanto, la adición de magnesio se debe considerar en los pacientes con hipokalemia. Se estima que por cada 200-400 mEq, se produce una baja de 3-4 mEq/L a nivel plasmático. Para su corrección se pueden utilizar preparaciones orales (escaso aporte y sin rol en el tratamiento de urgencia), diuréticos ahorradores de potasio como la espironolactona, sobre todo en pacientes con hiperaldosteronismo o administraciones intravenosa; administrados por vía periférica se recomienda una concentración máxima de 20-40 mEq/L para evitar el dolor local y la esclerosis, la dosis máxima de infusión ev debe ser 10-20 mEq/h, aunque en casos de pacieres con arritmias o parálisis diafragmática se puede administrar hasta 40-100 mEq/h hasta el cede de los síntomas y luego volver a la infusión normal

5. Acidosis metabólica: el tratamiento depende principalmente de la causa subyacente. En general, se inicia tratamiento con bicarbonato, cuando la concentración de bicarbonato < 10 y/o pH < 7,1, en dosis de 2-5 mEq/kg durante 4-8 horas, utilizando bicarbonato 1/6 M o 1 M alternativamente se puede diluir en suero glucosado 5% para aumentar el volumen de agua aportado .

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