Evaluación y manejo de la vía aérea, anatomía

I N T R O D U C C I O N

La ventilación con máscara es fundamental en el manejo básico de la vía aérea y se considera que no es una habilidad fácil de dominar, aun así, es más fácil de dominar que la intubación orotraqueal (1). El objetivo final del manejo de la vía aérea es lograr una adecuada saturación de oxígeno y así asegurar el aporte tisular de oxígeno. (2). Para lograr una adecuada comprensión del tema, se discutirán temas básicos de anatomía aplicada al manejo de vía aérea, manejo básico de la vía aérea y el manejo avanzado de la vía aérea fuera del área de pabellón.

Anatomía básica

Las estructuras que se encuentran entre el ambiente y los pulmones son las siguientes, y las cuales se deben tener en consideración al momento del manejo de la vía aérea. Estas son cavidad nasal (ocasionalmente cavidad oral), faringe, laringe y tráquea. (3). En la cavidad nasal se debe tener en consideración que está el plexo de Kiesselbach, que al momento de poner un tubo puede sangrar fácilmente, por otro lado, la inervación es superficial, por lo que responden muy bien a anestésicos locales. A continuación, la faringe, la cual se separa en nasofaringe y orofaringe por el paladar blando, en este segmento, se debe considerar que puede generarse obstrucción por hipertrofia linfoidea del anillo de Waldeyer, y al utilizar relajantes musculares disminuirá el tono y se generará obstrucción por caída de la lengua. Luego se encuentra la laringe, entre la base de la lengua y su unión con la epiglotis se posicionará la hoja del laringoscopio para así levantar la epiglotis y observar las cuerdas vocales, visión necesaria para lograr la intubación.

Diagnóstico

Valoración rápida

El manejo de la vía aérea puede ser realizado con técnicas simples, dentro de las cuales se incluyen la ventilación con mascarilla facial, mascarilla laríngea o intubación endotraqueal. Como técnicas avanzadas se encuentran la utilización de mascarillas laríngeas de intubación, videolaringoscopios, fibrobroncoscopio, entre otras. Todas cumplen el mismo objetivo, lograr ventilar al paciente. Por lo que, para un adecuado manejo de la vía aérea, se deben buscar predictores tanto de ventilación difícil como de intubación difícil, para determinar cuál será la mejor técnica a utilizar y tener planes alternativos

Entre los factores que se asocian a dificultad en el manejo de la vía aérea se consideran (2,3)

  1. Limitación de apertura bucal (<3,5 cm): con menos de 2 cm no entra la hoja del laringoscopio corriente.
  2. Incisivos superiores: si son largos entorpecen la laringoscopía, o si estos protruyen hacia afuera, también.
  3. Mallampati III o IV. Los pacientes con hipotiroidismo o acromegalia usualmente son grados III o IV por la macroglosia. La presencia de hematomas o abscesos dificultan la visualización. En la figura 1 se observan los reparos anatómicos básicos y en la figura 2, los distintos grados de Mallampati.
  4. Cuello corto y grueso: circunferencias mayores a 41 cm se asocian a dificultad en intubación. Clínicamente identificables como aquellos pacientes roncadores y obesos mórbidos.
  5. Distancia tiromentoniana menor a 6,5 cm. Se ve disminuida en pacientes con micrognatia y malformaciones craneofaciales.
  6. Movilidad cervical disminuida: el ideal es el cuello se hiperextienda hasta 35°. Pacientes con artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante y pacientes con fractura cervical.

Pruebas diagnósticas

No son necesarias.

Exámenes complementarios

En general no se solicitan exámenes para la evaluación de la vía aérea, pero son útiles aquellos exámenes que se toman por otro motivo. Por ejemplo, pacientes que serán operados de malformaciones craneofaciales tendrán radiografías, tomografías computadas de cabeza y cuello que permitirán conocer de antemano alguna alteración importante de la vía aérea.

Criterios de ingreso

En la tabla 1 se resumen algunas de los principales contextos en los cuales se requiere manejo de la vía aérea fuera de pabellón. Las causas de ventilación inadecuada que requerirán manejo de la vía aérea son el aumento del esfuerzo respiratorio y la obstrucción de la vía aérea.

  • Aumento del esfuerzo respiratorio: puede ser de causa intrínseca como hemorragia intracraneal o extrínseca, como sobredosis de opioides. Puede ser difícil de detectar y se basa principalmente en la observación del movimiento de la pared torácica, búsqueda de retracción costal, patrón y frecuencia respiratoria.
  • Obstrucción de la vía aérea: Puede deberse a varios mecanismos, como la caída de la lengua hacia la faringe y pérdida de tono del paladar blando. La obstrucción puede deberse a presencia de secreciones, sangre, las que se manifestarán como ruidos agregados a la respiración. Cuando las obstrucciones son completas no presentan ruido, pero sí importante esfuerzo respiratorio, cianosis hasta llegar al paro respiratorio.

Manejo

  • Posición de olfateo: es la maniobra básica a realizar, excepto en pacientes con sospecha de daño cervical. En esta técnica el cuello se extiende, lo cual abre la vía respiratoria. En la Figura 3 se aprecia cómo debe realizarse la maniobra.
  • Tracción de la mandíbula: esta es una técnica útil para ventilar al paciente, en particular cuando se sospecha lesión de la columna cervical. Esta maniobra moviliza la lengua hacia anterior, en conjunto con la mandíbula, disminuyendo la obstrucción que produce ésta. Con las dos manos, se ubica el ángulo de la mandíbula, la cual se desplaza hacia anterior. En la figura 4 se resume la maniobra.
  • Inmovilización cervical: la mayoría de las maniobras para ventilar implican cierto grado de movilización cervical, por lo que independiente de la maniobra escogida, se debe estabilizar la columna previo a ventilar al paciente. El no hacerlo aumenta el riesgo de lesión de columna cervical hasta 10 veces. En aquellos pacientes en los cuales se ha instalado un collar, puede aumentar la presión intracraneana por obstrucción parcial del drenaje venoso (6). Solo se debe retirar el collar cuando se ha asegurado que la columna cervical no presenta lesiones, aunque se puede retirar la mitad de éste para poder ventilar al paciente.

En obstrucción de la vía aérea, si el paciente está consciente se puede utilizar la maniobra de Heimlich, por otro lado, si el paciente está inconsciente se deben iniciar maniobras de resucitación cardiopulmonar.

Dispositivos para manejo de vía aérea

Existen múltiples dispositivos para el manejo de la vía aérea, se abordarán solo algunos de los distintos elementos disponibles.

Mascarilla facial: La ventilación con mascarilla es una de habilidades más difíciles de realizar correctamente, el personal debe estar constantemente revisando que la ventilación es realizada adecuadamente. Utilizad para ventilar al paciente previo al manejo definitivo de la vía aérea. También utilizada mientras se apoya la ventilación de un paciente. Para que sea bien realizada, deben conjugarse tres elementos, vía aérea permeable, sello adecuado de la máscara y adecuada ventilación (volumen, frecuencia). El posicionamiento de la máscara, la punta de la máscara debe estar sobre el puente de la nariz del paciente. Las dos eminencias malares y el mentón, con presión suave, pero necesaria para generar un sello efectivo que evite las fugas. Evitar que quede sobre los ojos ya que puede producir lesiones. En cuanto a la técnica, esta puede ser sujeta con una mano o con dos manos, ver figuras 5 y 6. Se considera que la técnica de ventilación con dos manos es más efectiva para ventilar, sin embargo, requiere dos personas (una que sujeta la máscara y otra en la bolsa), está recomendada cuando la ventilación con la técnica con una mano es dificultosa. Es importante considerar que existen tres errores que deben ser evitados, que son dar volúmenes altos, dar aire a gran presión y ventilar muy rápido.

Cánulas orofaríngeas: Solo deben ser usadas en pacientes que no presentan respuesta a los estímulos, puesto que sí no lo están, hay riesgo de que vomiten y aspiren. Al momento de instalarla se debe tener cuidado con no empujar la lengua hacia posterior, lo cual puede producir obstrucción de la vía aérea. Se debe instalar con la curva girada hacia cefálico y cuando se alcanza la faringe se debe girar e 180°, según se observa en la figura 7. Al instalar el dispositivo, se debe asegurar que se pueda ventilar al paciente, en caso de que persista la dificultad, se debe reinsertar la cánula, si persisten los problemas de ventilación, hay que instalar una cánula más larga. Dentro de los riesgos, se encuentra lo siguiente:

  • Empujar la lengua hacia la faringe, exacerbando la obstrucción de la vía aérea
  • Uso de un tamaño incorrecto, una cánula larga no permitirá ventilar adecuadamente, una cánula larga puede presionar la glotis y causar obstrucción en la laringe.
  • Atrapamiento de la lengua o de los labios contra los dientes, generando lesiones.
  • Utilización de la cánula con el paciente con reflejos de la vía aérea aun presentes, con riesgo de vómitos y aspiración.

Mascarilla laríngea: dispositivo confortable y menos invasivo, se usa como un dispositivo de rescate en los algoritmos de la ASA para intubación difícil. Para su instalación se debe guiar la máscara con el dedo índice hasta la hipofaringe, luego se empuja hasta sentir resistencia, se infla el cuff y se comprueba la correcta instalación de la máscarilla. Es importante considerar que no protege la vía aérea de la aspiración.

Tubos endotraqueales: La instalación de un tubo endotraqueal es la técnica de elección para asegurar la vía aérea, protege de la aspiración. Para su instalación se debe realizar una laringoscopía directa, es decir, tener una visión directa de la laringe, para lograrlo se deben alinear tres ejes, a saber, eje oral, faríngeo y laríngeo (Figura 8). En esto ayuda levantar la cabeza con la ayuda de un cojín y luego al hiperextender el cuello, permitirá mediante la utilización del laringoscopio la visión directa de las cuerdas vocales. Lograda la visión de la glotis se procede a la instalación del tubo. El tubo endotraqueal ofrece sello dela vía aérea, por lo tanto, protege la vía aérea contra la aspiración de contenido gástrico. La instalación del tubo, en el contexto de urgencia, debiera ser llevada a cabo mediante la secuencia de intubación rápida, la cual disminuye la probabilidad de que se produzca aspiración de contenido gástrico. En algunos casos, como en el paciente inconsciente, que no responde y tiene ausencia o severo compromiso de la función cardiopulmonar y que en este contexto se considera que el paciente está relajado y sin reflejos, otorgando condiciones para una secuencia de intubación rápida, por lo que no son necesarios fármacos para llevar a cabo la intubación.

Tratamiento farmacológico

Propofol

Fármaco más utilizado para la inducción anestésica, es un compuesto lipofílico, viene en ampollas de 10 mL que contienen 200 mg, viene en conjunto con aceite de soya, glicerol y huevo purificado. Se une al receptor GABAA. Tras la administración del bolo de propofol durante la inducción el efecto clínico se produce a los 15 a 45 segundos, el efecto máximo se alcanza a los 90 segundos. El cual dura por alrededor de 5 a 10 minutos. A nivel del sistema nervioso central produce pérdida de conciencia, disminución de la presión intracraneal, depresión respiratoria central. A nivel cardiovascular produce disminución de la presión arterial (sistólica, diastólica y media), cayendo así el gasto cardíaco. Cae también la resistencia vascular periférica.  A nivel respiratorio, disminuye los reflejos respiratorios, permitiendo una mayor tolerancia a la intubación o instalación de máscara laríngea. Inhibe la respuesta ventilatoria a la hipercapnia, disminuyendo la frecuencia respiratoria y del volumen corriente. Para la inducción se utiliza en dosis de 1 a 2,5 mg/kg.

Succinilcolina

Es un bloqueador muscular de tipo despolarizante, lo cual significa que al unirse al receptor el receptor se desensibiliza, se inactivan los canales de sodio dependientes de voltaje, aumento de la permeabilidad al potasio. Estos cambios dan como resultado final la ausencia de generación de potencial de acción y el bloqueo neuromuscular. La administración de 1 mg/kg permite un bloqueo adecuado a los 60 segundos, el 90% de la fuerza muscular tarda entre 9 y 13 minutos. Está descrito que la succinilcolina otorga mejores condiciones de intubación respecto al rocuronio, sin embargo, esta diferencia pareciera ser clínicamente poco significativa, salvo por el mayor tiempo de acción del rocuronio. Está contraindicado su uso en antecedente personal de hipertermina maligna, enfermedades neuromusculares. Como principal efecto secundario se encuentra a bradicardia, la cual puede ser manejada con el uso de atropina.

Rocuronio

Es un bloqueador neuromuscular de tipo no despolarizante, su utilidad radica en cuando se requiere bloqueo muscular más prolongado o hay contraindicaciones para la utilización de succinilcolina. Sin embargo, es cada vez más frecuente la utilización de este fármaco versus la succinilcolina en las unidades de emergencia de Estados Unidos. Se utiliza en dosis de 1 mg/kg de peso ideal para intubación rápida, debido a que otorga un inicio de acción más rápido, de entre 45 a 60 segundos con duración del bloqueo de aproximadamente 45 minutos. Se recomienda tener disponible sugammadex, que es un antagonista del rocuronio.

Monitorización

La monitorización del paciente se debe realizar con el control de los signos vitales, posterior a la opción de manejo de la vía aérea escogida, se debe controlar con la capnografía ya que es el primer indicador que se modifica cuando la ventilación es inadecuada, otros elementos de monitorización descritos, que no son fiables son el movimiento del tórax, el empañamiento del tubo, la auscultación, en que cada uno por sí solo no tiene valor clínico. Se debe tener en cuenta que el efecto clínico de los inductores y los bloqueadores neuromusculares es corta, por lo que se debe administrar sedación, analgesia y en algunos casos parálisis, pensando en el traslado del paciente desde el servicio de urgencia al servicio de destino.

Conclusión

La evaluación de la vía aérea y su manejo es una habilidad fundamental que todo médico debe tener, y está enfocada principalmente en detectar elementos que sean indicativos de una ventilación difícil y posteriormente una intubación difícil. Lo cual permitirá tomar las medidas correspondientes para su manejo. Los dispositivos para el manejo de la vía aérea van desde los dispositivos de fácil uso, como las cánulas orofaríngeas hasta el tubo endotraqueal, que requiere entrenamiento y mantención de la habilidad. Se debe considerar que existen más alternativas para el manejo de la vía aérea que no fueron abordadas en el presente texto.

Conceptos fundamentales

  • Al considerar la anatomía de la vía aérea, se debe tener en cuenta que a partir de su evaluación clínica se podrán determinar predictores de ventilación e intubación difícil. Siendo el grado de Mallampati uno de los que más se correlacionan con intubación difícil.
  • Existen varias causas que harán considerar al médico realizar apoyo de la ventilación. Las principales son la dificultad respiratoria y la obstrucción de la vía aérea.
  • Para realizar el manejo de la vía aérea existen distintos dispositivos, que según la condición clínica del paciente se irán utilizando.
  • Todos los dispositivos ofrecen mantención de la vía aérea, sin embargo, el único que ofrece protección contra la aspiración es el tubo endotraqueal con cuff.
  • La monitorización del paciente se realiza con la evaluación de los signos vitales, conectado a monitor idealmente, para comprobar la adecuada ventilación del paciente la capnografía es el método ideal.
  • Si se decide intubar a un paciente, se debe seguir la secuencia de intubación rápida.

Bibliografía

  1. Komatsu R, Kasuya Y, Yogo H, Sessler DI, Mascha E, Yang D, Ozaki M. Learning curves for bag-and-mask ventilation and orotracheal intubation: an application of the cumulative sum method. Anesthesiology. 2010;112(6):1525.
  2. Herrera O, Rodríguez J, Espinoza A. Anestesiología clínica. Tercera edición. Editorial Mediterráneo. 2008. Capítulo 28. Manejo de la vía aérea.
  3. Coloma R, Álvarez J. Manejo avanzado de la vía aérea. Rev. Med. Clin. Condes - 2011; 22(3) 270-279.
  4. Wittels K. Basic airway management. 2016. UpToDate.
  5. Bair A, Advanced emergency airway management in adults. 2016. UpToDate.
  6. KolB JC, Summers RL, Galli RL. Cervical collar-induced changes in intracranial pressure. Am J Emerg Med 1999; 17:135.
  7. Mobbs RJ, Stoodley MA, Fuller J. Effect of cervical hard collar on intracranial pressure after head injury. ANZ J Surg 002; 72:389.
  8. Caro David, Neuromuscular blocking agents (NMBA) for rapid sequence intubation in adults. UpToDate.

Tablas y Figuras

Causas Ejemplo
Afectaciones cardiopulmonares Paro cardiorrespiratorio, hemoptisis masiva
Apnea de cualquier causa Drogas
Edema de vía aérea Anafilaxia, instrumentación, quemaduras
Patología neurológica TEC, AVE, Guillian Barré, traumatismo raquimedular
Obstrucción vía aérea superior Epiglotitis, abscesos, cuerpos extraños
Condiciones neonatales Aspiración de meconio, hernia diafragmática, atresia coanal.

Tabla 1. Causas de manejo de vía aérea fuera de pabellón

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Figura 1. Se observan los reparos anatómicos básicos de la cavidad oral, a partir de la visualización de las distintas estructuras se determinará el grado de Mallampati. (Tomado de Miller, Anestesia. Octava edición)

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Figura 2. Clasificación de Mallampati.

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Figura 3. Posición de olfateo. Tomado de UpToDate.

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Figura 4. Tracción mandibular. Tomado de UpToDate.

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Figura 5. Ventilación con una mano. Los dedos índice y pulgar se ubican sobre la mascarilla para fijarla, mientras que los otros tres dedos se ubican en la mandíbula para permeabilizar la vía aérea, el colocar los dedos en los tejidos blandos produce obstrucción de la vía aérea. Tomado de UpToDate

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Figura 6. Ventilación con dos manos. Con los dedos pulgares e índices de ambas manos se realiza la fijación de la máscara, mientras que con los dedos libres se hace tracción de la mandíbula para permeabilizar la vía aérea. Tomado de UpToDate.

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Figura 7. Inserción de cánula orofaríngea. Al llegar a la hipofaringe, se debe realizar un giro de 180°.

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Figura 8. Alineación de los ejes para proceder a la intubación endotraqueal. OA = eje oral. PA = eje faríngeo. LA = eje faríngeo. Tomado de: Coloma R, Manejo avanzado de la vía aérea. 

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