Cefalea

Introducción
Cefalea, corresponde al dolor que se manifiesta entre la región orbitaria y subccipital. Es uno de los síntomas más frecuentes en la asistencia médica, siendo de las principales causas de consulta neurológica, tanto en atención primaria como en urgencias.
Según la International Classification of Headache Disorders (ICHD), se clasifican en primarias y segundarias. Dentro de las cefaleas primarias, son aquellas en las que la cefalea y sus características asociadas, corresponden a la enfermedad en sí misma, mientras que las cefaleas secundarias, son causadas por un agente exógeno. Generalmente, los pacientes de alto riesgo presentan las llamadas cefaleas secundarias, en contraposición con las benignas primarias.

Cefalea Primaria Cefalea Secundaria
Tensional Infección Sistémica (ej. Meningitis)
Migraña Heridas de la cabeza
Punzante Idiopática

Trastornos Vasculares (ej. Arteritis de la temporal)

Ejercicio Hemorragia Subaracnoídea
En racimo (cluster) Tumor Cerebral

En la mayoría de los casos se trata de cefalea de tipo primaria. Solo un pequeño porcentaje (alrededor de un 10%),  puede ser segundaria a una enfermedad grave, en el que exista un compromiso vital para el paciente.
La cefalea aguda más frecuente es la migraña. Corresponde a una cefalea precedida o no de síntomas neurológicos visuales o sensitivos asociada a foto o fonofobia. Cuando persisten síntomas por más de 4 días  hablamos de estatus migrañoso.
La Cefalea tensional, también corresponde a las cefaleas primarias. Generalmente es opresiva holocraneal, y puede asociarse a un cuadro vegetativo. Se puede desencadenar por falta de sueño o estrés.
Con menor frecuencia aparece la cefalea en racimos, o por situaciones especiales como ingesta de alimentos, fármacos o realización de ejercicio.


Fisiopatología
Durante la cefalea, se ponen en activación los receptores nociceptivos creaneales y extracraneales, produciendo el dolor. Son pocas las estructuras craneales que producen dolor, como el cuero cabelludo, arteria meníngea media, senos dúrales, hoz del cerebro. Gran parte de estructuras como el tejido encefálico, venas piales, plexo coroideo y epidídimo ventricular son insensibles al dolor. Es por esta razón, que la cefalea puede ser la consecuencia de:

  • Distención, tracción o dilatación de las arterias intra o extracraneales.
  • Tracción o desplazamiento de las grandes venas intracraneales o la dura madre.
  • Compresión, tracción o inflamación de los pares craneales raquídeos.
  •  Inflamación, espasmo o traumatismo de los músculos craneales cervicales.
  • Irritación meníngea o aumento de la presión intracraneal.
  • Activación de estructuras del tronco encefálico.

 

Diagnóstico y diagnósticos diferenciales
Es fundamental un adecuado diagnóstico de la cefalea, el cual es esencialmente clínico. Se debe lograr determinar rápidamente si existe o no compromiso vital en el paciente. Para poder diferenciar si la cefalea es primaria o secundaria, lo esencial continúa siendo la anamnesis, con especial cuidado en la búsqueda de banderas rojas de la cefalea, y un examen físico, con una exploración neurológica acuciosa, poniendo énfasis en signos que pudiesen orientar hacia un proceso secundario.

Anamnesis en Cefalea Banderas Rojas en Cefalea
Edad de comienzo Inicio Súbito y severo (Cefalea en “trueno”)
Historia personal y familiar de cefalea Inicio en pacientes mayores a 50 años
Modo de presentación Cefalea de inicio reciente (< 6 meses)
Tipo de dolor Empeoramiento progresivo o cambio en el carácter
Intensidad del dolor Alteraciones en el examen neurológico
Localización Antecedente de VIH, neoplasia
Duración y frecuencia de episodios TEC reciente
Factores precipitantes o agravantes Fiebre de foco no precisado
Síntomas asociados Convulsiones
Automedicación Cefalea que despierta en la noche  o se agrava con el ejercicio
Estudios diagnósticos previos Cefalea y vómitos

 

Semiología y Posible cefalea segundaria

Anamnesis/Examen físico Etiología posible
Edema de papila  Proceso expansivo, hidrocefalia
Focalidad neurológica Proceso expansivo, HSA, HIC
Signos meníngeos HSA, meningitis
Hemorragias retinianas HTA maligna
Engrosamiento de la arteria temporal Arteritis de la temporal
Zona gatillo Neuralgia del trigémino
Dolor de cuello, Déficit focales transitorios, soplo carotideo Disección arterial
Puntos dolorosos faciales o craneales Sinusitis
Antecedente de VIH Encefalopatía, Toxoplasmosis
Paciente con Cáncer Metástasis

Exámenes Complementarios
No siempre se debe solicitar exámenes complementarios. Sin embargo, si durante la anamnesis pesquisamos banderas rojas y/o alteraciones del examen físico se debe complementar la aproximación diagnostica con mayores estudios.

  • Neuroimagenes: (TAC/RMN). Primer examen a solicitar frente a sospecha de cefalea 2ria, que nos permiten descartar las principales causas de origen neurológico. No es necesario solicitar en pacientes con criterios de migraña. Solo si está disponible, preferir RMN por sobre TAC, donde esta última es de preferencia para descartar hemorragias intracraneales, ACV o TEC.
  • Punción Lumbar: Se debe preferir para descartar infecciones de origen neurológico (meningitis, encefalitis).
  • Exámenes de laboratorio: Sirven como complemento diagnostico en algunos casos. Los más frecuentes son; Hemograma (cefalea por anemia), VHS (arteritis de la temporal), Pruebas tiroideas, anticuerpos del ámbito reumatológico (vasculitis), función renal, hepática y ELP.
  • Electroencefalograma: No aporta especificidad a la cefalea. Utilizado en migrañas con aura atípicas, y compromiso de conciencia asociado a dolor.


Criterios de Derivación a especialista

  • Cefaleas de diagnóstico problemático
  • Migrañas con y sin aura típica y cefalea tensional, con más control a pesar del uso de tratamiento preventivo adecuado.
  • Migrañas con auras atípicas o prolongadas
  • Cefalea unilateral de corta duración con signos autonómicos, compatibles con cefalea del trigémino
  • Cefaleas por abuso de medicamentos, con mal control a pesar de tratamiento preventivo
  • Neuralgias faciales

Tratamiento Farmacológico en Urgencia.
La cefalea Primaria requiere tratamiento inicial y la cefalea secundaria puede requerir hospitalización según etiología y debe ser tratada por el especialista.

Migraña Tensional En racimos
Identificación de los factores desencadenantes Identificar el factor desencadenante Se necesita un tratamiento rápido. Muchos responden  a O2 al 100%, 7-10 lt por 15 min
AINE, más útiles al inicio del ataque. Se puede utilizar naproxeno oral 500 mg, + antieméticos vía parenteral, en caso de vómitos asociados Puede ser manejado con analgésicos simples como paracetamol, AAS o AINES. En caso de gran intensidad, se puede utilizar metamizol y otros aines vía parenteral. Sumatriptan 6 mg subcutáneo acorta el ataque. De no haber respuesta considerar sumatriptan spray nasal. Sumatriptan oral no es efectivo
Si no hay respuesta, se puede utilizar triptanes: sumatriptan 50-100 mg. Técnicas relajantes pueden ser útiles  
Si no hay respuesta a AINES y Triptanes vía oral, iniciar AINES parenteral + corticoides+ Antiemético. Evaluar requerimiento de hospitalización    


Conclusión
La cefalea es un síntoma muy frecuente y de habitual motivo de consulta. El primer enfrentamiento de la cefalea debe ir en busca de descartar la cefalea secundaria y el compromiso vital del paciente. Es muy importante, que frente a una cefalea primaria comencemos un tratamiento inicial en el servicio de urgencia, para posteriormente continuar el tratamiento en forma ambulatoria, ya se en APS o derivando al especialista, de ser necesario.

Bibliografía
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