Lesiones por explosión

1. Introducción

Una explosión es el evento físico-químico que resulta de la liberación súbita y violenta de energía, al detonar una mezcla de explosión. La energía liberada por una explosión origina movimiento de grandes masas de aire a velocidades tan altas como 400-600 m/s, que crea una fase de aumento de la presión estática y genera una onda de explosión que avanza y disipa la energía en función de la distancia1.

 Las explosiones producen patrones únicos de lesión, rara vez vistos fuera del combate. Cuando ocurren, tienen el potencial de infligir lesiones multisistémicas amenazantes para la vida en varias personas simultáneamente. Los patrones de lesión después de dichos eventos son producto de la composición y cantidad de materiales involucrados, el sitio de explosión y distancia de la víctima, entre otras2,1.

En Estados Unidos (EEUU), el interés de los médicos en ganar conocimiento sobre el manejo de este tipo eventos está directamente relacionado a la creciente amenaza de ataques terroristas domésticos e internacionales. En este país, en el período de 1991-2000, el 88% de los ataques terroristas han involucrado explosiones, y el 70% de los desastres con más de 20 muertos en escena son secundarios a explosiones e incendios por diferentes causas2,3.

Además del terrorismo y las guerras, se presentan explosiones accidentales en la vida civil ordinaria, en el hogar –casi siempre por gas natural o propano-, en los laboratorios y en las plantas industriales. Los cilindros de acetileno, un gas muy inflamable, también han causado explosiones y víctimas. En las fábricas de pólvora para fuegos artificiales, por su misma naturaleza, suceden explosiones frecuentes1.

En nuestro país, el comercio internacional de productos químicos es muy activo. En cualquiera de las etapas del ciclo de vida de las sustancias peligrosas, pueden ocurrir accidentes tales como: explosiones, incendios, fugas, entre otros. En Chile, en el período de 2000 a 2007, se reportaron 327 incidentes químicos industriales, con 39 víctimas fatales y 14.385 heridos4.

Este artículo discute los complejos mecanismos y formas de presentación de las lesiones por explosión, el manejo inicial de las víctimas y los requerimientos específicos de cuidado para victimas críticamente lesionadas.

2. Fisiopatología

Los explosivos se clasifican en explosivos de alto orden (EAO) y explosivos de bajo orden (EBO). Los EAO producen una onda de choque supersónica con una presión que asciende sobre la presión atmosférica (“Onda de explosión” o Blast Wave). Ejemplos de EAO incluyen el TNT, C-4, Semtex, nitroglicerina y dinamita. Los EBO crean una explosión sub-sónica y no poseen la onda sobre-presurizada. Ejemplos de EBO incluyen pólvora, bombas de tubo (pipe bombs) y la mayoría de las bombas basadas en petróleo puro, como bombas Molotov5.

Los EAO y EBO causan diferentes patrones de lesión, que se dividen en cuatro mecanismos básicos, descritos en la Tabla 1. Es importante diferenciar la “Onda de explosión” (Blast Wave), descrita anteriormente y que se da sólo posterior a la detonación de un EAO, de la “Corriente de aire” oBlast Wind”, que corresponde al flujo forzado de aire sobrecalentado secundario a una explosión, ya sea por la detonación de EAO o EBO5.

Tabla 1. Mecanismos básicos de lesión en explosiones

Mecanismo Características Segmento corporal afectado Tipo de lesiones

Primario

(Producido por efecto de la “Onda de explosión”)

Sólo por EAO.

El desplazamiento de la onda a través del individuo, desde medios de mayor a densidad a otros de menor densidad, origina aumento de la presión local, lo que produce estallidos, implosiones y destrucción de células y tejidos.

Estructuras llenas de gas son más susceptibles (pulmón, tracto gastrointestinal, oído medio)

-       Barotrauma pulmonar

-       Daño al oído medio y ruptura timpánica

-       Hemorragia abdominal y perforación de vísceras huecas

-       Estallido ocular

-       Trauma encefalocraneano (TEC) sin signos de daño externo

Secundarias Producto de escombros y fragmentos de bomba que actúan como proyectiles. Cualquier parte del cuerpo. -       Lesiones contusas o penetrantes
Terciarias Resulta del desplazamiento de la víctima impactada por la “Corriente de aire” producida por la explosión, haciéndolo chocar contra otras estructuras. Cualquier parte del cuerpo.

-       Fracturas

-       Amputaciones traumáticas

-       TEC abierto y cerrado

Cuaternarias o Mixtas

Todas las lesiones asociados a la explosión, enfermedades, o muertes no debidas a mecanismos primarios, secundarios o terciarios.

Incluye exacerbación o complicación de patologías pre-existentes.

Cualquier parte del cuerpo.

-       Quemaduras

-       Lesiones por aplastamiento

-       TEC abierto o cerrado

-       Asma, Enfermedad Obstructiva Crónica Pulmonar (EPOC) u otros problemas debidos al polvo, humo o toxinas volátiles.

-       Estrés post-traumático

-       Otras

Adaptado de 1,5.

3. Diagnóstico

El diagnostico está dado por el antecedente de la explosión y el tipo de lesiones presentes. La complejidad en el manejo de víctimas de explosión reside en que pueden presentar lesiones producidas por los cuatro mecanismos descritos simultáneamente. Las lesiones severas o críticas ocurren en 9 a 22% de las víctimas, con una mayor incidencia de lesiones primarias en este grupo de pacientes3.

Durante la evaluación inicial de las víctimas, una serie de preguntas son útiles en identificar aquellos con riesgo elevado de presentar lesiones primarias. Los factores más importantes son: distancia del sitio de explosión, tamaño de la explosión, localización y medio de la explosión (aire o agua). La distancia del individuo del sitio de explosión es el indicador más importante en determinar la probabilidad de presentar una lesión primaria (Tabla 2)3.

Tabla 2. Indicadores de alto riesgo de lesión primaria por explosión

Historia clínica

-       Localización y distancia de la explosión (relación inversa con la magnitud del daño)

-       Tamaño de la explosión

-       Área cerrada o víctima cercana a una barrera mecánica (ej. muros)

-       Medio de explosión (el agua transmite más fácil la onda de explosión que el aire)

-       Posición del cuerpo en relación a la onda de explosión (perpendicular causa más daño que en paralelo)

-       Tipo de explosión

-       Número y tiempo entre en explosiones

-       Presencia de equipo de protección (puede aumentar el riesgo de lesiones primarias, pero disminuye significativamente las lesiones secundarias)

Examen Físico

-       Trauma penetrante en cabeza o tórax

-       Quemaduras > 10% de la Superficie Corporal Total (SCT)

-       Fractura de cráneo

-       Petequias hipofaringeas

4. Manejo

El manejo de una explosión es similar al manejo de cualquier accidente en masa. Las explosiones, particularmente aquellas que son resultado del terrorismo, compelen a que el manejo sea entregado en un ambiente austero. Esto puede limitar los recursos, transporte y acceso, impidiendo el manejo inmediato de las víctimas. Los elementos de manejo de una explosión incluyen: búsqueda y rescate, triage, evaluación inicial y estabilización, tratamiento y evacuación a un centro de salud apropiado5.

i. Triage

Un triage efectivo, proceso continuo y repetitivo en el tiempo, es esencial para asegurar el manejo correcto a todas las víctimas, y debe ser realizado tanto en la fase pre-hospitalaria como en la fase hospitalaria del trauma. En accidentes en masa, más del 50% de las víctimas llegan a un centro médico sin haber recibido un triage y manejo médico apropiado3,6.

            En el caso de accidentes masivos o desastres, cuando el número de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasan la capacidad de recursos hospitalarios y humanos, debe tratarse primero a los pacientes que tienen mayor probabilidad de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, equipo, material y personal6.

ii. Manejo inicial

El manejo inicial de víctimas de explosión es el mismo que aquellos con lesiones producidas por accidentes de tránsito, heridas de bala, caídas y otros mecanismos de trauma. Los principios del ACLS (Advanced Cardiac Life Suport), ABLS (Advanced Burn Life Support), y ATLS (Advanced Trauma Life Support) también deben ser aplicados en este escenario5,7.

            Cada uno de estos programas certificados sugiere el manejo de estos pacientes de acuerdo a una Evaluación Primaria, identificando y tratando las lesiones amenazantes para la vida, progresando hacia las más leves (Ver Tabla 3); Una vez establecida las medidas de reanimación adecuadas y restablecidas las funciones vitales del paciente, se procede a una Evaluación Secundaria, realizando una historia completa del evento sucedido y de los antecedentes médicos del paciente (Ver Tabla 4), además de un examen físico completo. Estos procesos también se aplican a lesiones por explosión5,7.

Tabla 3. Evaluación Primaria

Evaluación Primaria

A:  Mantenimiento de la vía aérea y control de la columna cervical

B:  Respiración y Ventilación

C:  Circulación con control de hemorragias

D:  Déficit neurológico

E:  Exposición/Control ambiental: Desvestir completamente al paciente, pero previniendo hipotermia

Tabla 4. Evaluación Secundaria.

Evaluación Secundaria
  1. Historia

A: Alergias

M: Medicamentos de uso habitual

P: Patologías previas/Embarazo

L: Libaciones y últimos alimentos

A: Ambiente y eventos relacionados con trauma

  1. Examen físico detallado

iii. Lesiones especiales en víctimas de explosión

a. Lesión pulmonar primaria

Es la causa más común de muerte inmediata posterior a una explosión. En un estudio realizado en muertes militares por explosión, el 45% presentó lesión pulmonar. El mecanismo de estas lesiones consiste en sobre-distensión y ruptura alveolar, asociado a hemorragias sub-pleurales, intra-alveolares y perivasculares3.

La mayoría de las víctimas con lesiones primarias significativas presentan signos y síntomas de insuficiencia respiratoria aguda (IRA) en minutos de la explosión. En estos casos, la realización de una radiografía de tórax y otras pruebas diagnósticas sólo retardan el tratamiento. A excepción de estos casos, se debe realizar una radiografía de tórax a todo paciente con sospecha de lesión primaria3.

La radiografía de tórax puede evidenciar hemorragia de parénquima pulmonar sin otras lesiones torácicas, aunque pueden observarse fracturas costales por mecanismos secundarios o terciarios3.

El manejo inicial consiste en la administración de oxígeno (O2) suplementario. Todos los pacientes deben ser evaluados para descartar la presencia de barotrauma, en cuyo caso deben ser tratados con toracostomía. La ventilación a presión positiva (VPP) y Presión Positiva al final de la Espiración (PEEP) deben ser evitadas en lo posible, ya que pueden ocasionar barotrauma adicional al exacerbar el daño alveolocapilar o sobredistender áreas no dañadas del pulmón. La intubación y ventilación mecánica están indicadas en pacientes inconscientes, con insuficiencia respiratoria o en el caso de requerir cirugía de emergencia. Los principios generales del soporte ventilatorio incluyen baja presión inspiratoria, evitando PEEP. La hipercapnia permisiva también puede ser considerada para disminuir la presión inspiratoria máxima en pacientes sin lesión neurológica3.

b. Embolia pulmonar aérea

Puede ocurrir incluso con lesiones pulmonares leves, con aumento de su incidencia en lesiones severas primarias. El émbolo de gas viaja principalmente a la circulación coronaria pero también puede causar una embolia cerebral. El mayor riesgo es en las primeras 24 horas de la explosión. El tratamiento es principalmente de soporte, los pacientes deben ser ubicados en posición supina en 0° de inclinación, con O2 suplementario al 100%. Puede utilizarse O2 hiperbárico para disminuir el tamaño de la burbuja de gas3.

c. Lesión intestinal

Las lesiones intestinales primarias ocurren en su mayoría en regiones llenas de aire, como por ejemplo el colon, pero también ocurren en el intestino delgado. La “onda de explosión” produce isquemia mesentérica que puede evolucionar a lesión transmural con perforación después de 2 a 14 días. Las lesiones de órganos sólidos abdomino-pélvicos son en general producto de mecanismos secundarios o terciarios3.

El diagnóstico de la lesión intestinal es difícil, ya que los signos y síntomas pueden ser inespecíficos (náuseas, vómitos, dolor abdominal) y presentarse después de haber desarrollado complicaciones. Exámenes complementarios como radiografías, tomografía computada (TC), lavado peritoneal diagnóstico (LPD) y ultrasonido) pueden ser útiles en detectar daño de órganos sólidos, hemorragias y perforación, sin embargo su especificidad y sensibilidad no son muy altas. Es por esto que la evaluación debe ser repetida en el tiempo, manteniendo un alto índice de sospecha3.

d. Lesiones de oído

Son comunes e indican que la víctima estuvo expuesta a la onda de explosión (lesión primaria). El efecto de la alta presión sobre el oído genera perforación del tímpano, generalmente en la región antero-inferior de la pars tensa3.

Pérdida de audición y tinnitus ocurren inicialmente en la mayoría de los pacientes, y suelen resolverse espontáneamente. La otalgia puede persistir por varias semanas. Puede existir otorragia debido a ruptura de la membrana timpánica. El daño osicular, asociado frecuentemente a TEC, se manifiesta clínicamente con vértigo, mareos o inestabilidad. La otorrea mucupurulenta es resultado de infección secundaria3.

Todos los pacientes deben ser evaluados para descartar lesión oculta de oídos. La otoscopía puede evidenciar restos de escombros y sangre en el canal auditivo, sugerente de ruptura de la membrana timpánica, y se deben descartar indicadores de fractura basilar de cráneo (otorraquia). Las víctimas que presentan lesiones deben recibir una evaluación formal por especialista antes de 24 horas. Los restos de escombros deben ser removidos bajo visión microscópica. Los antibióticos no son requeridos en ausencia de infección3.

Los pacientes que presentan lesión ótica única, sin signos ni síntomas de lesión pulmonar o intestinal, pueden ser monitorizados por 4 horas y luego dados de alta de forma segura del hospital, con una evaluación auditiva posterior3.

e. Lesiones neurológicas

Existe evidencia creciente de que las lesiones primarias al sistema nervioso central (SNC) pueden ocurrir en ausencia de lesiones externas de cabeza, aunque el mecanismo no está completamente dilucidado. Una posible causa es la ruptura de vasos corticales debido a fuerzas de cizallamiento, resultando en daño axonal difuso y formación de hematomas intracerebrales, epidurales y subdurales3.

  La presentación clínica puede variar desde disfunciones muy leves a ausencia completa de respuesta. Algunos pacientes pueden tener intervalos lúcidos dependiendo de la naturaleza de la lesión. Todos los individuos que estuvieron cerca de la explosión (10-20 metros) deben ser examinados y monitorizados para descartar lesión de SNC3.

El TEC severo es la causa de muerte más común en atentados terroristas, siendo la mayoría de las lesiones producidas por mecanismos secundarios y terciarios3.

f. Amputación traumática

Las amputaciones traumáticas, que ocurren en el 1 a 3% de las víctimas, son resultado directo de la onda de explosión. Son un marcador de mal pronóstico, con una alta mortalidad asociada. En experiencias como Israel, la presencia de amputación se ha asociado con una mortalidad inmediata del 11%. En general, las víctimas se encontraban muy cerca de la explosión –a menos de 1 metro de distancia-, por lo que la causa de muerte no es la amputación, sino el resultado de otras lesiones severas, incluyendo TEC, trauma torácico, evisceración, lesión pulmonar primaria, y hemorragias masivas1,3.

g. Trauma de tejidos blandos

Las lesiones secundarias, el tipo más común de lesiones por explosión, son resultado de fragmentos y escombros que actúan como proyectiles. Su forma irregular produce más daño a los tejidos blandos que una bala, con trauma ortopédico y vascular asociado. Además transportan polvo y pequeños fragmentos de escombro al tejido, con un alto riesgo de infección3.

El tratamiento de las víctimas se centra en el ABC del trauma, estabilización de fracturas y evaluación de la integridad vascular. Las heridas deben ser limpiadas con irrigación abundante, debridadas y cubiertas con un apósito estéril. Este no debe ser removido hasta que el paciente sea trasladado a pabellón para aseo quirúrgico y tratamiento de las lesiones ortopédicas y vasculares asociadas. Todas las víctimas deben recibir profilaxis anti-tetánica, e iniciar tratamiento antibiótico con una cefalosporina o aminoglicósido. El cierre primario de las heridas no está recomendado, ya que está asociado a infecciones. El manejo post quirúrgico incluye monitorización estricta al desarrollo de síndrome compartamental e infección de la herida3.

h. Trauma ocular

Las lesiones más comunes son laceraciones del párpado o ceja, estallido ocular, fractura orbitaria y desprendimiento de retina. Lesiones maxilofaciales concurrentes pueden incluir fractura maxilar (Le Fort I), fractura mandibular y fracturas dentarias3.

Una evaluación oftálmica básica debe ser realizada en todas las víctimas que presenten un síntoma ocular o visual, laceraciones faciales, fractura orbitaria o del tercio medio de la cara, aumento de volumen periorbitario o enfisema. En pacientes conscientes, el examen debe incluir evaluación visual de ambos ojos de forma independiente, función pupilar, motilidad ocular y de la musculatura periorbitaria3.

El manejo inicial del trauma ocular es cubrir el ojo con un apósito estéril y evaluación por oftalmólogo a la brevedad3.

i. Quemaduras

Las víctimas de explosión pueden sufrir quemaduras por el gas sobrecalentado (hasta 3000°C). Estas quemaduras son en su mayoría superficiales y en las zonas corporales más expuestas (cabeza y manos). Quemaduras más extensas pueden ocurrir si las víctimas estuvieron atrapadas en un edificio o vehículo incendiado3.

j. Lesiones por aplastamiento

El colapso estructural es el factor más importante en la letalidad de una explosión. Las secuelas de este tipo de lesiones, particularmente en víctimas que presentaron un tiempo de rescate prolongado, incluyen rabdomiólisis, síndrome compartamental, y falla renal aguda3.

k. Manejo de dolor

Las lesiones secundarias y terciarias suelen ser extremadamente dolorosas. No existen estudios sobre la efectividad de protocolos estandarizados de manejo de dolor en este tipo de pacientes. Actualmente, el manejo incluye la administración de fentanyl, morfina, propofol y midazolam. El uso de una bomba de dolor, dispositivo que entrega fármacos o anestésicos directamente al sitio de herida, puede ser efectiva en disminuir el dolor comparado con la administración sistémica de narcóticos3.

l. Trauma psicológico

Una situación de Emergencia o Desastre representa y produce un estrés de magnitud extrema que genera diversas reacciones psicológicas y biológicas, tanto a nivel individual, como grupal.  Cada vez más, se reconoce que la ayuda psicológica a las víctimas es también prioritaria. El año 2015, el Ministerio de Salud (MINSAL) publicó un Manual para la protección y cuidado de la Salud Mental en situaciones de Emergencias y Desastres8.

Los individuos con alto riesgo de desarrollar secuelas psicológicas por terrorismo u otros desastres son aquellos que al momento del trauma manifiestan un alto nivel de agitación (miedo intenso, horror, desesperación), disociación (alteraciones en la experiencia del tiempo, lugar, persona, llevando a un sentido de irrealidad o adormecimiento), evitación o síntomas de Síndrome de estrés post-traumático3.

5. Conclusiones

Las explosiones son relativamente infrecuentes, asociadas en su mayoría al ámbito militar. En las últimas décadas, la amenaza creciente del terrorismo en países vecinos ha despertado el interés en los médicos y personal de salud sobre el manejo particular de las víctimas de explosión y los protocolos de atención en caso de desastres o accidentes en masa, generando investigación y conocimiento sobre la epidemiología y mecanismos de lesión involucrados en estas situaciones.

Las lesiones por explosión presentan un desafío único en el triage, diagnóstico y manejo de las víctimas, siendo necesario que los médicos y el personal de salud conozcan la fisiopatología de este tipo de trauma así como las normas para atención de desastres, a fin de tener las competencias para enfrentar las situaciones individuales y colectivas que derivan de una explosión mayor.

6. Referencias

(1) Guía para manejo de Urgencias, Tecera Edición, Tomo I. Grupo de Atención de Emergencias y Desastres. República de Colombia, Ministerio de la Protección Social, Trauma por Explosiones y Bombas, 2009: 265-270.

(2) Noji EK, Lee CY, David T, et al. Investigation of Federal Bureau of Investigation bomb-related death and injury data in the United Stated between 1988 and 1997. Mil Med 2005;170:595-8

(3) Elizabeth J. Bridges, Blast Injuries: From Triage to Critical Care. Crit Care Nurs Clin N Am 18 (2006): 333-348.

(4) Perfil Nacional sobre la Gestión de las Sustancias Químicas, Corporación Nacional del Medio Ambiente (CONAMA), 2008.

(5) Explosion and Blast Injuries, A Primer for Clinicians. Center for Disease Control and Prevention (CDC), Department of Health and Human Services, USA.

(6) Disaster Nursing and Emegenct Preparedness for Chemical, Biological, and Radiological Terrorism and Other Hazards, Second Edition, Traumatic Injurie Due to Explosives and Blast Effects, Chapter 13: 238-252.

(7) ATLS, Apoyo vital en trauma. Séptima Edición. Capítulo 1: Evaluación y Tratamiento Iniciales:13-44

(8) Manual para la protección y cuidado de la Salud Mental en situaciones de Emergencias y Desastres. Ministerio de Salud (MINSAL), Gobierno de Chile. 2015.

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