Dolor torácico

Dolor Torácico

Josefina Caviedes Morales

1. Introducción

El dolor torácico como síndrome clínico se caracteriza por ser un cuadro no traumático de inicio agudo, localizado en la zona comprendida entre el diafragma y fosas supraclaviculares, incluso hasta la región mandibular.1 Que además puede tener múltiples irradiaciones dependiendo del órgano visceral comprometido. Debido a que los órganos contenidos en la caja torácica, como el corazón, son vitales, es de suma importancia descartar ciertas patologías que podrían poner en peligro la vida del paciente en cosa de segundos.1, 2

2. Epidemiologia

Es conocida la alta prevalencia de consultas de urgencia por dolor torácico, solo en Estados Unidos se estima que son 5 – 9% del total de visitas al servicio de Urgencias, es decir, unas 6 millones de visitas al año.2, 3 En Chile las cifras no son muy distintas, a pesar de que no hay estadísticas especificas al respecto2 lo que sabemos es que del total de consultas por dolor torácico al menos un 15 – 25% será por una causa coronaria que requiere atención inmediata.4 Debido a que la principal causa de muerte en Chile son precisamente las enfermedades cardiovasculares, siendo la cardiopatía coronaria la principal, entonces es imperativo tener un alto nivel de sospecha ante cualquier tipo de dolor torácico,2, 4 sin embargo, no deja de ser importante las causas no cardiogénicas que ocupan un lugar considerable a nivel nacional, en donde al menos un 25% de la población consultará por esta causa alguna vez en su vida.5

3. Etiología

Por lo que hemos dicho anteriormente, las causas de dolor torácico las podemos dividir en causas cardiogénicas y no cardiogénicos, siendo siempre prioritario descartar en primera instancia las cardiogénicas. Dentro de las causas cardiovasculares más importantes está el síndrome coronario agudo (SCA), Disección Aórtica, y el tromboembolismo pulmonar (TEP).2, 3, 4 Las causas no cardiogénicas las podremos dividir de acuerdo al sistema afectado, ya sea, gastrointestinales, pulmonares, musculo esqueléticas, y psicógenas.4, 6

Cardiovasculares Pulmonares Digestivas Músculo esqueléticas Psicógenas
SCA Neumotórax Espasmo esofágico Afecciones de columna Trastorno de ansiedad
Disección Aórtica Neumonía RGE Herpes Zóster Crisis de Pánico
TEP Pleuresía Ulcera Péptica Costo condritis
Pericarditis HTP grave Cólico biliar Fibromialgia
Pancreatitis

** Soto J. R., Dolor Torácico, Rev. Med. Clínica Las Condes - 2011; 22(5) 655-664


Causas cardiovasculares:

a) Sd. Coronario Agudo:

Es la causa más frecuente de dolor torácico agudo no traumático, y es la expresión clínica de un infarto agudo al miocardio (IAM), en donde se produce una disminución en el aporte de oxigeno hacia el músculo cardiaco, ya sea, por su causa más frecuente que es de origen aterotrombótico, en donde el flujo coronario se ve disminuido por una oclusión total o incompleta del lumen, por lo cual la perfusión miocárdica se ve en desmedro, o bien, por aumento de demanda como en una hipertrofia ventricular, en donde las regiones más centrales miocárdicas no logran ser perfundidas completamente debido a su grosor, frecuentemente por esta causa se producen los infartos subendocárdicos, ya que el endocardio logra recibir perfusión a través de la sangre sistémica que llena las cavidades cardiacas. Otra causa no menos importante es el espasmo coronario, el cual es independiente de la presencia de ateromas. En todos estos cuadros, la manifestación clínica común es el dolor torácico agudo, de tipo opresivo que puede comprender desde epigastrio hasta la base del cuello, con irradiación hacia hombro, brazo izquierdo, incluso puede ser transfixiante, el cual tiende a ser de intensidad progresiva, y acompañarse de disnea, y síntomas neurovegetativos, como diaforesis, nauseas, vómitos, etc. Además de ser de una duración de más de 20 minutos como mínimo. Todas estas etiologías son más prevalentes a medida que aumenta el perfil etario, sin embargo, cuando cuadros como este se presenta en pacientes jóvenes, es necesario ir a descartar el consumo de drogas ilícitas, especialmente la cocaína.4, 6

b) Disección aórtica:

Es una de las causas más infrecuentes, globalmente tiene una incidencia de hasta 3 casos por 100.0003 sin embargo, su importancia radica en que si no es sospechada a tiempo su resultado es fatal, sobre todo porque su manejo tiende a ser contrario al de otras patologías con presentación clínica similar como son el SCA y TEP. Su manifestación característica es de un dolor de inicio súbito, en donde la intensidad es máxima desde el inicio del dolor, transfixiante, cuya ubicación depende de la región en donde la aorta esté siendo disecada.4 Tiende a ser más frecuente en pacientes hombres con hipertensión arterial crónica, y en las mujeres se ha visto que suele darse durante el embarazo, sobre todo en el tercer trimestre y en el post-parto inmediato.7  

c) Embolia Pulmonar:

Clínicamente el síntoma cardinal es la disnea, pero que se acompaña de un dolor torácico agudo, generalmente de tipo pleurítico, cuya sintomatología se acompaña de distintas alteraciones de los signos vitales dependiendo del grado de obstrucción de la circulación pulmonar, en donde puede haber taquicardia sinusal, hipotensión en casos más severos, e incluso síncope.3, 4 Su incidencia se cree que tiende a subestimarse llegando a 1 por cada 1000 pacientes,3, 4 pero hay muchos casos que se diagnostican post-mortem, por lo cual, no es una cifra totalmente certera.7 No olvidar que una de las cosas que más orienta a este diagnóstico es la historia clínica, en donde comúnmente hay antecedente de trombosis venosa profunda, cirugías recientes, reposos prolongados, viajes de larga distancia, embarazo, antecedente de cáncer, etc.4, 7

Causas no cardiovasculares:

Este tipo de cuadros tienden aparecer en pacientes que tienen historias recurrentes de dolor torácico con algún antecedente no cardiogénico asociado que es la causa del dolor frecuente.5 Clínicamente puede llegar a ser indistinguible a un dolor cardiogénico por lo cual, es completamente necesario primero descartar las causas ya mencionadas previamente.

a) Causas gastrointestinales:

Dentro de las etiologías no cardiogénicas, las digestivas tienden a ser las más frecuentes, y de ellas, las referidas a las afecciones esofágicas, como el reflujo gastroesofágico, en donde la exposición a ácido clorhídrico en el esófago distal tendría un papel crucial en el inicio del dolor torácico. Se estima que al menos un 44 a 75% de los pacientes con este tipo de dolor tienen alguna alteración en la mucosa esofágica, siendo la más frecuente la esofagitis erosiva en bajo grado.5 Sin embargo, el cuadro que tiene mayor similitud a un SCA es el espasmo esofágico difuso, que puede producir un dolor muy similar a la angina de pecho, además que también se alivia con la administración de nitroglicerina, ya que, la musculatura esofágica responde clínicamente a esta última.4  Fuera de la patología esofágica, también están cuadros como las ulceras pépticas que pueden provocar un dolor torácico irradiado de una epigastralgia, sin embargo el cuadro clínico tiende a ser mucho más específico, ya que tiene una ritmicidad conocida, y se alivia con los alimentos, y antiácidos.3, 4

b) Causas pulmonares:

De las condiciones más importantes a descartar, es el Neumotórax espontaneo, tiene una clínica inicial muy similar a las que hemos estado tratando, en donde hay un inicio súbito de dolor torácico que se asocia a dificultad respiratoria, pero que clínicamente es mucho más rico en cuanto al hallazgo en el examen físico, ya que, el murmullo pulmonar del lado afectado está abolido, con timpanismo a la percusión, lo cual lo hace más evidente si es un paciente joven alto, y de contextura delgada, o bien, un paciente añoso con antecedente de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Otra patología importante a buscar es la Neumonía, que no solo provoca dolor en el hemitórax afectado, sino que también se acompaña de sintomatología sistémica, como fiebre, decaimiento, siendo un cuadro más progresivo en el tiempo y no de inicio súbito.4, 7

c) Causas músculo esqueléticas: El p

rincipal cuadro a buscar dentro de esta categoría es el Síndrome de Tietze, que es la típica costo condritis que provoca dolor en la articulación esternocondral, en donde hay inflamación que se hace evidente a la palpación de dicha articulación.4

d) Causas Psicógenas:

Siempre sospechar en pacientes en su mayoría mujeres jóvenes, con antecedentes psicológicos, o bien, que tengan la historia de algún conflicto emocional reciente, ya que, las crisis de pánico tienden a ser más frecuentes de lo que se espera. Es un cuadro marcado de angustia descontrolada, sensación de pecho apretado, dolor precordial, disnea e hiperventilación.4

4. Fisiopatología

La estimulación dolorosa a nivel torácico tiende a ser muy inespecífica ya que a nivel precordial la inervación está dada por los metámeros de C3 a T12, que además reciben la inervación de muchas estructuras torácicas e incluso de la zona superior del abdomen, por lo tanto, dolores a nivel de cualquiera de estos órganos pueden estar referidos a la zona precordial y confundir al clínico en cuanto al diagnóstico inicial.1, 3

Aun así es de ayuda conocer que la estimulación dolorosa a nivel torácica está dada por aferencias viscerales y somáticas. El dolor visceral está dado por órganos como el corazón, vasos sanguíneos, pleura visceral, y esófago, los cuales producen un dolor mucho menos específico y de difícil localización para el paciente con muchas irradiaciones. A diferencia del dolor somático que está dado por estructuras musculo esqueléticas, pleura parietal, y dermis, que producen un dolor específico y de fácil localización para el paciente, que ayudan mucho más al diagnóstico clínico.7  

5. Diagnóstico y Diagnósticos diferenciales

a) Valoración Rápida

El enfrentamiento inicial debe ser rápido por la gravedad de los cuadros que se deben descartar, por lo tanto, la anamnesis y el examen físico toman un protagonismo importante  en la valoración inicial.1 Además se debe considerar que muchas veces los pacientes pueden consultar más por los síntomas neurovegetativos antes que por el dolor torácico, es por ello que el nivel de sospecha debe ser elevado.2 Aun así, el riesgo vital puede ser inminente en estos pacientes, por lo tanto, es de suma importancia descartar el compromiso vital en una primera instancia. De modo que hay tres cosas que debemos tener en claro como enfrentamiento inicial: Evaluar estabilidad hemodinámica, descartar causas cardiovasculares, estudiar causas no cardiogénicas. 4, 8

Estabilidad hemodinámica:

Va estar dada por los signos vitales del paciente, ya sea, sincope, hipotensión, o hipertensión arterial según sea el caso, taquicardia sinusal, o arritmias cardiacas, etc. Esta inestabilidad puede estar siendo provocada por la patología responsable del dolor torácico, o bien, por una descompensación de alguna patología de base del paciente.8  Pero lo importante es saber si el paciente está entrando en un shock o insuficiencia respiratoria aguda que requiera de atención inmediata, o bien, puedo seguir con una anamnesis detallada y examen físico.4

Descartar causas cardiovasculares:

Debo responder a la pregunta de cuan probable es que el paciente esté cursando con un cuadro coronario agudo, o bien un TEP o una disección aortica, para ello requiero de una historia clínica exhaustiva. Por lo tanto, debo partir con una anamnesis detallada para poder encuadrar al dolor en alguna de las hipótesis diagnósticas. Definir la localización, irradiación, intensidad, tipo de dolor, duración, factores aliviantes, y desencadenantes. Además de las características clínicas del dolor, tenemos que contextualizar al paciente según su edad, antecedentes mórbidos personales y familiares, hábitos, factores de riesgo tanto cardiovascular como trombóticos. Al examen físico debemos ser minuciosos en la inspección y palpación del tórax, en donde podemos encontrar asimetrías torácicas (Neumotórax), o dolor a la palpación (Sd. De Tietze). A la auscultación especial énfasis en la detección de soplos cardiacos (Valvulopatia aguda), ritmo cardiaco, frote pericárdico, galopes etc. Y a nivel pulmonar comprobar presencia global del murmullo vesicular y los ruidos asociados. 1 En estos casos es importante la palpación de pulsos periféricos, sobre todo en extremidades superiores, ya que una diferencia podría orientarnos a una disección aortica aguda.

Estudiar causas no cardiogénicas:

La exploración pulmonar me va a entrar más información que me oriente a causas no cardiacas, por ejemplo, la abolición del murmullo hacia un neumotórax, o bien, el hallazgo de ruidos asociados, como crepitos basales unilaterales, matidez a la percusión en caso de derrame pleural etc. No olvidar siempre un examen físico completo, por lo tanto, la exploración abdominal también me puede entregar información, como detectar dolor en hipocondrios, que me orienten a un origen biliar o pancreático. Buscar siempre irritación peritoneal.1

b) Exámenes complementarios

En todo dolor torácico existen ciertos exámenes de bajo costo y fácil acceso que es imperativo que sean realizados de forma oportuna, el principal de todos es el electrocardiograma.

Electrocardiograma:

Según la American College of Cardiology y la American Heart Asociation (ACC/AHA), la realización e interpretación del EKG debe ser en los primeros 10 minutos del enfrentamiento al paciente.3 Aunque en una primera instancia la sensibilidad de este examen es baja, menor a un 50%, sin embargo, es útil para marcar un precedente del estado basal del paciente, ya que, un EKG inicial normal, no me permite descartar del todo patologías como un SCA.3 Para ello debo ir a buscar aquellos signos de isquemia miocárdica, como son el SDST en 2 o más derivaciones, un Bloqueo Completo de Rama Izquierda (BCRI) nuevo, presencia de Ondas Q. Además es útil en otro tipo de patologías como el hallazgo de un S1Q3T3 es indicativo de un TEP.1 En caso de haber bajo voltaje, o bien, diferentes voltajes en los distintos complejos, nos orienta a que hay un movimiento oscilante del corazón, secundario a una ocupación del espacio pericárdico, como en un taponamiento cardiaco.1

Radiografía de Tórax:

Lo útil de la Radiografía de Tórax es que siendo de sencilla y rápida aplicación, nos puede mostrar signos directos e indirectos de la patología que estamos sospechando, por ejemplo: 3

  • Ensanchamiento del mediastino y del botón aórtico: Más del 76% de los pacientes con disección aortica, tienen este tipo de anormalidad en  la radiografía de tórax.
  • Signo del calcio: Es un signo altamente especifico de disección aortica, en donde se observa la separación de al menos 5 mm o más, entre la silueta de la aorta y la calcificación de ésta.2
  • Cardiomegalia: En caso de derrame pericárdico, se observa un ensanchamiento de la silueta cardiaca.
  • Joroba de Hampton: Es raro como hallazgo clínico, el cual es clásicamente un defecto en forma de cuña en la base pulmonar sugerente de infarto de esa área pulmonar secundario a una embolia pulmonar.
  • Signo de Westermark: Es la disminución de la trama vascular hacia distal del sitio en el cual estaría el embolo pulmonar. 
  • Foco de Condensación: Sugerente de un foco neumónico, al igual que las atelectasias, derrame pleural etc.
  • Colapso pulmonar: La ocupación aérea de la pleura en un neumotórax es de fácil visibilidad en una radiografía de tórax, por lo cual, facilita el diagnostico en caso de estar a mano.
  • Otros: El enfisema del mediastino con derrame pleural son sugerentes de una ruptura esofágica, sobre todo cuando el paciente tiene clínica que nos orienta a este diagnóstico (vómitos a repetición, instrumentalización esofágica etc.) También es posible visualizar masas, ocupación pleural de distinto tipo, hernia hiatal, etc.

Estudios de Laboratorio:

Se pueden realizar múltiples pruebas a partir de muestras sanguíneas, por lo cual, estas deben ser tomadas lo más pronto posible, sobre todo si el paciente tiene un inestabilidad hemodinámica:

  • Biomarcadores de Necrosis miocárdica: Dentro de los marcadores los de mejor sensibilidad y especificidad están las Troponinas, enzimas que indican daño miocárdico, debido a que son producidas específicamente por el tejido muscular cardiaco. Dentro de ellas las más usadas son la Troponinas I y T, siendo más sensible la I, con >95% de S, y una E de aprox. 90%.1, 3, 4 Su elevación se inicia a las 3 hrs posterior al daño miocárdico y tiene su peack a las 12 hrs, las cuales se mantienen elevadas hasta 10 días.  Es por ello que es necesaria la realización de curvas enzimáticas luego de la primera determinación, se debe volver a valorar a las 3 – 6 hrs, y de este modo observar el comportamiento de estas, y apoyar aún más el proceso coronario.1, 3 En caso de descartarse un cuadro coronario agudo, la elevación enzimática sigue siendo por algún daño a nivel miocárdico, ya sea, una miocarditis, sobrecarga ventricular izquierda en caso de crisis hipertensiva, o derecha en caso de embolia pulmonar, contusión cardiaca.4  
  • Dímero-D: En el caso de sospechar un TEP es de alto valor predictivo negativo la valoración del dímero-D, es decir, que un valor bajo de este me descarta un cuadro embolico, sin embargo un valor alto no me confirma el diagnostico, sino que me orienta a seguir estudiando con algún otro método más específico y sensible, como un AngioTAC de Tórax.1, 3 A demás me es muy útil para descartar un cuadro de disección aórtica.3
  • Hemograma: Hay múltiples etiologías infecciosas que me pueden ocasionar un dolor torácico como las miocarditis, pericarditis, mediastinitis, neumonía, por lo cual el recuento de leucocitos es de alta utilidad para descartar una causa infecciosa – inflamatoria. A demás, un cuadro de anemia severo puede ser la causa de una isquemia miocárdica.3
  • Gasometría arterial: No es un examen solicitado de rutina, sin embargo puede ser útil en dos ocasiones, primero, cuando observo una inestabilidad hemodinámica que puede estar comprometiendo la perfusión tisular del paciente, lo cual puedo comprobar con una acidosis metabólica con anión gap aumentado, por el aumento del ácido láctico secundario al metabolismo anaerobio que se produce por la mala perfusión tisular en los cuadros como Shock (el cual puede estar en el contexto de un IAM, disección aortica, TEP masivo, Taponamiento cardiaco).1 Y segundo, puedo evidenciar una hipoxemia, con un gradiente alveolo arterial de oxigeno aumentado, lo cual me hace sospechar en un TEP.1, 3

Otras imágenes:

  • Ecocardiograma Doppler: A menudo es de alta utilidad en el servicio de urgencias para descartar patologías, pero también nos sirve como confirmación diagnóstica de ciertas patologías como, Valvulopatia, endocarditis, derrame pericárdico, aneurisma y disección de la aorta.1, 3
  • AngioTAC de Tórax: Es el examen que se debe hacer de inmediato cuando la sospecha diagnostica es disección aortica o TEP, me sirve para confirmar ambos diagnósticos, además, en la disección aortica me es útil para delimitar la extensión precisa para la pronta resolución quirúrgica.1

 6. Criterios de Ingreso

Cada paciente que ingresa al servicio de urgencias con un dolor torácico agudo debe ser evaluado de tal forma, que en los primeros 10 minutos ya se sepa al menos una orientación diagnostica, de este modo, sabremos cual será el destino del paciente. Si la sospecha diagnostica aún no ha sido confirmada, pero supone un posible riesgo vital entonces debe permanecer en observación en urgencias para ser realizados todos los exámenes necesarios para su confirmación diagnóstica y para la oportuna estabilización hemodinámica, incluso pudiendo ser trasladado a sala de paciente crítico.1, 3

En caso de tener la confirmación diagnóstica, el destino del paciente va a estar determinado por la gravedad del cuadro, y de su estabilidad hemodinámica, además del manejo del cuadro.1

UPC Medicina u Observación Alta
Disección Aortica TEP no masivo Angina estable
Neumotórax Riesgo moderado de SCA < 40 años c/ EKG normal
Taponamiento Cardiaco Neumonía Crisis de Pánico
TEP masivo
Mediastinitis
IAM c/ SDST

           

Cuando hablamos de un paciente en observación, nos referimos a pacientes que tienen bajo riesgo de presentar cuadros como un SCA, o bien alguno que provoque riesgo vital inminente, o complicaciones más graves, por lo tanto, este tipo de pacientes pueden permanecer bajo monitorización continua sin mayor intervención por al menos 6 – 12 hrs, evaluando la aparición de algún otro síntoma, o a la espera de resultados de imágenes o de laboratorio que apoyen el diagnóstico más probable.4 Los pacientes que no desarrollen ningún tipo de sintomatología posterior, y donde los biomarcadores de necrosis miocárdica no se hayan elevado, entonces es posible otorgar el alta, sin embargo, por el solo hecho de haber cursado con un cuadro de dolor torácico en donde no se pudo descartar la causa isquémica, entonces se puede hacer previo al alta, o bien, de forma ambulatoria, una prueba de esfuerzo o provocación de isquemia, para poder detectar cualquier patología coronaria de forma oportuna, antes de que un episodio similar e incluso peor vuelva a ocurrir.4

 7.Algoritmo Diagnóstico

 

8. Manejo

Para el manejo inicial de un dolor torácico agudo, debemos en primera instancia estabilizar al paciente, permeabilizar vía aérea, oxígeno para saturar sobre 93%, y evaluar la correcta circulación y perfusión. Luego de estabilizar al paciente, y tratar cualquier causa que esté poniendo en peligro la vida del paciente en forma inmediata, entonces podemos seguir con nuestro esquema diagnóstico, y manejar según sea la causa que este provocando el dolor. Si es necesario conectar a un monitor cardiaco continuo,  e instalar vías venosas, para tener acceso rápido a la administración de medicamentos y para la toma de muestras sanguíneas.3

a) Tratamiento Farmacológico  

Para el manejo inicial del dolor, la analgesia es esencial, ya que una analgesia adecuada disminuye los niveles de catecolaminas circulantes y baja el consumo de oxigeno por el miocardio, lo cual es enormemente útil y necesario sobre todo si la causa del dolor es isquémica.

En primera instancia se pueden administrar nitratos de forma sublingual, de preferencia la nitroglicerina sublingual, altamente disponible en todos los centros de salud, y atención primaria. Esta alivia la angina de pecho en 1 a 2 minutos, además puede aliviar el dolor de un espasmo esofágico.1, 5 Por otro lado, la administración de fármacos protectores gástricos, como los inhibidores de la bomba de protones (IBP), antihistamínicos H2, antiácidos, tienden a disminuir o incluso aliviar por completo el dolor provocado por patologías como la esofagitis, gastritis o ulceras pépticas, cuyo alivio nos permite descartar un origen cardiogénico del dolor.1, 5 Los salicilatos y algunos antiinflamatorios no esteroidales en dosis elevadas logran aliviar el dolor osteomuscular, pleural y pericárdico. Siempre tener precaución con patologías de base de paciente. Finalmente es posible el uso de ansiolíticos para el dolor psicógeno.1

b) Manejo y Monitorización según etiología

  • Sd. Coronario Agudo: El manejo del SCA está determinado ampliamente por los hallazgos del ECG, el cual debe ser continuo, o bien, continuo, con el fin de aumentar su sensibilidad diagnostica. En el caso de un SCA con SDST el paciente debe ser sometido a terapia de reperfusión lo más pronto posible, ya sea, por intervención coronaria percutánea o por fibrinólisis, dependiendo de cuál este mejor indicada y disponible en el momento.3 En pacientes con SCA sin SDST deben ser sometidos a una angiografía coronaria diagnostica y eventualmente terapéutica.
  • Disección aortica: El manejo terapéutico en estos pacientes no puede tardar, por lo tanto, la primera acción debe ser el control de presión arterial y frecuencia cardiaca con el propósito de reducir la fuerza y la intensidad del latido cardiaco y de este modo disminuir las probabilidades de ruptura aortica, o aumento del tamaño de la disección. Esto se puede lograr con la combinación de beta-bloqueadores (ej: Esmolol) con Nitratos (Ej: Nitroglicerina o Nitroprusiato de Sodio), importante considerar el inicio previo de beta-bloqueador antes que el nitrato para evitar la taquicardia secundaria al efecto vasodilatador de estos últimos. De manera conjunta se debe realizar la imagen que este mas disponible (AngioTAC de Tórax, ecocardiograma, Rx de Tórax, etc.) e indicación quirúrgica lo más pronto posible en caso de confirmarse diagnóstico.3
  • Embolia Pulmonar:  El manejo inicial es la anticoagulación, sin embargo, no hay evidencia que revele que el tratamiento empírico antes de la confirmación diagnóstica tenga mejores resultados, sobre todo, por la necesidad de descartar diagnósticos diferenciales que podrían verse afectados con el uso de anticoagulación. En el caso de confirmarse una embolia masiva, entonces se debe hacer uso de fibrinólisis con tromboliticos sistémicos, o bien, embolectomía.3
  • Neumotórax: El tratamiento inmediato es la conexión a una Pleurostomía que logre drenar el aire atrapado, dicha acción no debe esperar la confirmación con imágenes como radiografía de tórax, ya que, el diagnóstico es clínico, y cualquier tardanza pone en peligro la sobrevida del paciente.3
  • Esofagitis por RGE: Se debe iniciar la administración de doble dosis de IBP IV al momento de la urgencia, y se debe quedar con este tratamiento (omeprazol 20 mg c/ 12 hrs) vía oral a permanencia por uno o dos meses. Está demostrada la mejoría en al menos un 81% de los dolores torácico por esta causa con este esquema.5

9. Conclusión

El dolor torácico es una entidad muy frecuente en las consultas de morbilidad, controles de enfermedades crónicas, hospitalizados, sin embargo, es en el servicio de urgencia donde este cuadro se vuelve un desafío para el clínico, no solo por sus diversas formas de presentación clínica, sino que por las múltiples causas que pueden estar provocándolo, a veces se interponen entre ellas haciéndole la tarea más difícil al médico que está enfrentando la emergencia. Lo importante, por lo tanto es tener claro, la semiología de las diversas etiologías y jerarquizar cuales son las causas que debo descartar de forma más inmediata. Recordar que el Sd. Coronario agudo no es la única causa de dolor torácico, sin embargo se debe saber descartar a tiempo, al igual que la embolia pulmonar, en la cual se debe tener especial atención en los factores de riesgo que nos pueden orientar de buena forma. Y finalmente la disección aortica, si bien, no es un cuadro muy frecuente es uno que debemos siempre saber descartar antes de iniciar el manejo de cualquier otro diagnóstico.

Sin embargo, es posible que a pesar de todos los esfuerzos diagnósticos, siempre haya un porcentaje de pacientes que se vaya de alta al domicilio sin haber sido correctamente diagnosticado, debido a lo atípico de sus cuadros clínicos, es por ello, que siempre el clínico debe saber educar al paciente sobre las posibles complicaciones y cuando re consultar y hacerlo a tiempo, ya que, en esa educación puede estar el salvar o no la vida de un paciente.

Bibliografía

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