Hemorragia digestiva alta y baja

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales.

• La HDA y la HDB se distinguen por localización, es decir, sobre o bajo al ángulo de Treitz (unión duodeno-yeyunal).
• Sólo la hematemesis permite asegurar que se trata de una HDA.
• La causa más frecuente de HDA es UGD, en HDB es por divertículos.

Caso clínico tipo.

Paciente de 60 años, con antecedente de múltiples cirugías, consulta por dolor en hemiabdomen izquierdo EVA 8/10, asociado a fiebre, melena, anemia e inestabilidad hemodinámica.

Definición.

Es toda pérdida de sangre que proceda del sistema digestivo. Según su localización se define en alta (entre esófago y duodeno, hasta el ángulo de Treitz) y baja (distal al ángulo de Treitz).

Etiología-epidemiología-fisiopatología.

Epidemiología:

HDA: La Hemorragia digestiva alta es más frecuente en hombres que en mujeres. Incidencia y gravedad aumentan con la edad y es una causa frecuente de consulta en servicios de urgencia. Se divide según se origina o no en várices esófago gástricas (VEG). La HDA no varicosa tiene una mortalidad de 1-14%, en tanto la HDA varicosa tiene una mortalidad a un año de 30%.

HDB: La hemorragia digestiva baja corresponde a un tercio de las hemorragias gastrointestinales, es más frecuente en hombres y pacientes de edad avanzada y tiene una mortalidad de 3-6%. El 80% se detienen en forma espontánea y hasta un 25% recurre.

Etiología:

HDA: Origen péptico es lo más frecuente con úlceras gástricas o duodenales (UGD), gastropatía erosiva o ulceraciones gástricas, duodenitis erosiva, esofagitis erosiva y úlceras esofágicas. Por otro lado, 12 a 15% son por ruptura de várices esófago-gástricas (VEG) y 8% por Síndrome de Mallory-Weiss. Poco frecuente etiología tumoral, hemobilia y fístulas aorto-entéricas. En un 5-10% de los casos no se logra determinar la causa a pesar del estudio.

HDB: 9% se origina en intestino delgado y 6% es de origen indeterminado. Causas más frecuentes son enfermedad diverticular (15-55%) y angiodisplasia en mayores de 65 años. Se divide la etiología según grupo etario: adolescentes-adultos: divertículo de Meckel, enfermedades inflamatorias intestinales (EII), pólipos. Adultos-ancianos: enfermedad diverticular (causa más frecuente de HDB luego de patología orificial), neoplasias colorrectales, angiodisplasia, colitis isquémica. Patología ano-orificial está presente en todas las edades.

Fisiopatología:

HDA: La UGD está asociada a la presencia de H. pylori, uso de AINES y stress. Las úlceras subcardiales y de cara posterior del bulbo, sangran más profuso por su proximidad al tronco celiaco. El síndrome Mallory-Weiss se asocia a náuseas y vómitos. Se produce por desgarro de la mucosa y/o submucosa del esófago distal. Las VEG suelen presentarse como hemorragia violenta, con rápido compromiso del estado general y muerte.

HDB: Pacientes con divertículos, usuarios de AINE tienen mayor riesgo de sangrado. Las etiologías incluyen angiodisplasia, EII y procesos neoplásicos.

Diagnóstico.

HDA: Hematemesis, melena y/o hematoquezia. Sólo la hematemesis permite asegurar que la hemorragia digestiva es alta, e informa además de su intensidad. La aspiración de material hemático por SNG tiene valor similar. Cuando la melena se asocia a hematemesis fresca, predice un sangrado masivo en hasta 30% de los pacientes. Lo principal es establecer el grado de compromiso hemodinámico. Buscar antecedentes de DHC, consumo de AINEs, episodios de vómitos, síndrome ulceroso, etc., pueden ayudar al diagnóstico etiológico.

HDB: Principalmente hematoquezia y rectorragia. Puede haber melena ante tránsito lento, dolor abdominal en angiodisplasia, EII y colitis isquémica. Las hemorragias crónicas se pueden presentar como sangre oculta en deposiciones, episodios ocasionales de melena, o incluso rectorragia de pequeña cuantía. Hematocrito de inicio menor a 35%, signos vitales anormales luego de una hora de iniciado el manejo médico y la presencia de abundante sangre al examen rectal, son indicadores de HDB severa y de pronóstico adverso. Antecedentes de dolor anal, prurito y sangre roja fresca en el papel, frecuentemente son expresión de una fisura anal o de patología hemorroidal. Se debe realizar examen rectal.

El estudio endoscópico (EDA-colonoscopía) permite diagnóstico etiológico y manejo de la hemorragia digestiva alta y baja respectivamente. Exámenes alternativos: angioTAC, angiografía, estudio con glóbulos rojos marcados con tecnecio, etc.

Tratamiento.

HDA:

• Hospitalizar a todo paciente y evaluar compromiso HDN.
• Instalar dos bránulas en vías venosas periféricas lo más gruesas posibles, administrar suero fisiológico 0,9% e idealmente alguna solución cristaloide. No administrar suero glucosado, evaluar signos vitales y si se logra estabilización con volumen utilizado.
• Asegurar vía aérea.
• Estabilizar coagulación y retirar medicamentos como AINEs.
• Todos los pacientes deben quedar bajo altas dosis de inhibidores de la bomba de protones.
• Pacientes cirróticos y aquellos que pudieran haber aspirado deben recibir antibióticos de amplio espectro.

El tratamiento definitivo es de los agentes causantes y es endoscópico. Si es no varicosa se hace inyección de solución de adrenalina asociada a esclerosante o aplicación de calor local. En la HDA varicosa se usa terlipresina vía EV y ligadura elástica de las várices esofágicas dentro de las primeras 24 hrs. En caso que no se controle el sangrado con técnica endoscópica o mediante uso de fármacos se debe recurrir a procedimientos de segunda línea: TIPS y cirugía.

El uso de balón de Sengstaken tiene principal utilidad ante sangrado persistente, como medida puente ante el traslado a un centro especializado (para endoscopía o cirugía).

HDB:

• Se hospitalizan las HDB con compromiso HDN o persistentes. Ante patología orificial o HDB muy leve, puede manejarse ambulatoriamente y diferir el estudio.
• Se debe evaluar la magnitud y repercusión hemodinámica, e iniciar reposición de volumen.
• La hemorragia persistente o clínicamente significativa indica que se debe realizar un estudio durante la hemorragia: angioTAC, angiografía de urgencia o cintigrafía con glóbulos rojos marcados.
• Puede ser tratada con radiología intervencional (embolización) o cirugía. Idealmente realizar la colonoscopía dentro de las primeras 12-24 horas del ingreso hospitalario, una vez conseguido la estabilidad hemodinámica del paciente.
• Descartar causas de HDA (UGD, SMW, ectasia gástrica vascular antral, esofagitis y gastritis).

Seguimiento.

Derivar.

Bibliografía

Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas. Sociedad Chilena de Gastroenterología. 2013. Editorial IKU.