Intoxicación aguda por organofosforados

Introducción

Los plaguicidas son productos químicos de amplio uso mundial, principalmente en el ámbito de la agricultura. Su uso en chile, se estima que está destinado a un 70% a la actividad agrícola, un 10% en salud pública y el restante porcentaje en productos domésticos. (análisis epidemiológico de las intoxicaciones agudas por plaguicidas.2006.

La vigilancia de las intoxicaciones agudas por plaguicidas (IAP) se inició en el sector público el año 1993, formando la red de vigilancia epidemiológica en plaguicidas (REVEP).

Actualmente el uso masivo de plaguicidas para controlar enfermedades en áreas agrícolas, domesticas, sanitarias y veterinaria ha traído consigo innumerables beneficios para la población, pero su uso indiscriminado, demostrado por los más de 1000 pesticidas aprobados al año 2016 por el servicio agrícola ganadero (S.A.G.) ha gatillado importantes problemas en la salud de las personas y el medio ambiente, principalmente en quienes se dedican a este rubro.

Las IAP al año 2012 se produjeron, en primer lugar, por inhibidores de la Colinesterasa, con un 42,5% de los casos (31.1% Organosfosforaos y 11,4% Carbamatos) seguidos por los piretroides con un 21% y otras sustancias 22.8%. Respecto de la clasificación toxicológica (OMS) de los productos involucrados en las IAP, un 17.6% correspondió a la clasificación tipo Ia y b (Sumamente peligrosos) Seguidos de un 23,8, 11,9 y 32,6 para el tipo II, III y IV, respectivamente.

Las IAP, se clasifican además según la causa de exposición, siendo sobre un 70% de causa laboral, del 100% de los casos anuales, aproximadamente un 20-25% se hospitaliza, y de ellos un 1-2% tiene un desenlace fatal, pero determinado principalmente por casos donde se produjo contacto intencionado. (Figura 1).

Figura 1. Causas de las exposiciones a pesticidas durante

los años 2006, 2007, 2008. Fuente CITUC.

        

Epidemiología

Según el informe de vigilancia epidemiológica para IAP de 2013, en Chile a ese año, se notificaron un total de 554 casos de IAP. La tasa de incidencia anual acumulada de 2013 y 2011 se estima en 3.2 casos por 100.000 habitantes, siguiendo un patrón estacional en los meses de marzo a septiembre, donde se registra un mayor uso de estos productos (Figura 2).

Figura 2. Causas mensuales de intoxicaciones agudas por plaguicidas notificados a la REVEP.

Al desglosar los casos por edad y sexo, los hombres son quienes presentan el mayor número de casos, con una mediana de edad (para ambos sexos) de 20 a 44 años. (Tabla 1).

Según las regiones de ocurrencia, las que presentan mayor incidencia de IAP son las con un mayor desarrollo de la actividad agrícola y forestal, donde existe un amplio uso de plaguicida. Durante el 2013 la región más afectada fue la de O´Higgins, con zona de alta actividad agrícola. (ANEXO 1)

Fisiopatología

Estos compuestos (Órganos fosforados – Carbamatos) Se absorben principalmente por 3 vías, dérmica, inhalatoria o digestiva. Una vez en absorbidos por el cuerpo, son metabolizados por el hígado a través del Citocromo p540. Actúan sobre las Colinesterasas, que se encargan de hidrolizar la Acetilcolina (ACh) en la terminación sináptica. Su inactivación, aumenta la disponibilidad de ACh, que se unen a los receptores de Nicotínicos o Muscarínicos post Sinápticos, determinando las manifestaciones COLINERGINAS (Sd. Colinérgico). Inicialmente, 1-2 horas post exposición aparecen los síntomas de la hiper-estimulación colinérgica, en un 1er tiempo secundarios a la estimulación de los receptores MUSCARINICOS y luego síntomas derivados de la activación NICOTINICA.

Clínica

Las manifestaciones, como se mencionó anteriormente, dependen del exceso de acetilcolina. Inicialmente por síntomas Muscarínicos y posteriormente Nicotínicos. (Tabla 2 y 3)

Tabla 2. Mnifestaciones clínicas según receptor de Ach estimulado
Síntomas Muscarínicos Síntomas Nicotínicos
Agitación Debilidad generalizada
Ansiedad Fasciculaciones
Opresión Torácica Parálisis Muscular
Miosis Depresión Respiratoria
Nauseas Fiebre
Sudoración Crisis Convulsivas
Sialorrea Coma
Broncorrea Arritmias (BAV-FA)
Lagrimeo  
Incontinencia urinaria  
Hipotensión y Bradicardia  

 

Tabla 3. Efectos de la estimulación del receptor colinérgico en los órganos finales.
Receptor Órgano Respuesta
Muscarínico Corazón Disminución frecuencia cardiaca, contractilidad y velocidad de conducción
Bronquiolos Constricción
Glándulas salivales Estimula secreción
Intestino Contracción y relajación de esfínteres, estimula las secreciones
Nicotínico Vejiga Contracción y relajación de esfínteres
Unión neuromuscular Contracción de músculo esquelético
Ganglios autónomos Estimulación del SNS

Diagnóstico

El diagnostico requiere alta sospecha clínica, en base a los síntomas predominantes derivados del síndrome toxico colinérgico y el antecedente de la exposición al toxico. Principalmente en las personas dedicadas al rubro de la agricultura, quienes son por lejos los más afectados. “La presentación clínica clásica de la IAP por Organofosforados es la de un paciente con alteración del estado de conciencia, sudoroso, con pupilas puntiformes, olor a insecticida en el aliento o ropa y fasciculaciones evidentes”.

Pruebas Complementarias

Niveles de Colinesterasas en sus 2 formas diferentes, eritrocitaria y plasmática. Recurso no disponible en Urgencia. A pesar de poder medir los niveles, ambos análisis son ineficaces para valorar la gravedad de la exposición en IAP, debido a sus amplios rangos en los valores normales. Gasometría: Se ha comprobado que la morbimortalidad de esta intoxicación, e menor en pacientes sin acidosis con respecto a los que si la presentan. NO EXISTE MARCADOR ESPECIFICO.

Criterios de Ingreso

Como se mencionó anteriormente, del total de IAP, un 20-25% requiere ingreso hospitalario de aquellos que ingresan, TODOS los pacientes (idealmente) con sospecha de intoxicación por organofosforados requieren ingreso a UCI para monitoreo. Dado la sobrecarga asistencial y de salud en nuestro país, de preferencia las intoxicaciones moderadas a severas deben ser ingresados a UCI. Tras la estabilización inicial. Los pacientes asintomáticos, con síntomas leves deben estar en observación durante 6 a 12 horas. En un paciente con antecedente de exposición que ingresa a UCI, si no desarrolla síntomas tras 12-48 horas, es poco probable que se haya expuesto a una dosis toxica.  

 

Manejo: (Recordar que estas medidas corresponden a un proceso simultaneo y se separan solo con fines académicos).

1. Enfrentamiento inicial: Los objetivos iniciales ante un paciente que ingresa al servicio de urgencia con sospecha de intoxicación por pesticidas son 3.

a. ABC de la Reanimación y estabilización del paciente

  1. Control de vía aérea, ante eventual pérdida de reflejos protectores laríngeos por toxicidad del pesticida. Podría requerir intubación orotraqueal para proteger la vía área y evitar el riesgo de bronco-aspiración. Utilizar secuencia de intubación rápida.
  2. Monitorización no invasiva y control de constantes vitales
  3. Vías periféricas de grueso calibre y reanimación con suero fisiológico a razón de 20ml/kg.
  4. Si absorción del toxico es por vía cutánea, se retiran todas las prendas y se lava la piel con abundante agua y jabón alcalino durante 30min (evitar hipotermia).
  5. Si absorción se produjo por vía digestiva y ha transcurrido menos de 1 hora desde ingesta se procede al lavado gástrico con carbón activado en dosis de 1g/kg.
  6. Si toxico ha sido inhalado, la administración de teofilinas para el tratamiento del broncoespasmo está contraindicada.
  7. Actividad convulsiva se regula con Midazolam o Diazepam por vía intravenosa.
  8. NO OLVIDAR LA PROTECCION DEL EQUIPO DE SALUD POR RIESGO DE ABSORCION DEL TOXICO.

b. Identificación del Toxico

  1. i.En este caso particular, organofosforados.
  2. ii.El interrogatorio al paciente y familiares es fundamental, además de conocer la medicación previa o antecedentes que se puedan rescatar de la ficha clínica de poseer acceso. (disponible en formato digital y de rápido acceso en algunos centros)
  3. iii.Elementos básicos del examen físico nos pueden orientar, por ejemplo, en la intoxicación aguda por ARSENICO Y ORGANOFOSFORADOS, el olor a AJO es característico.
  4. iv.Los Toxidromes corresponden a conjuntos de síntomas y signos físicos que pueden orientar al tipo de Toxico, los más frecuentes son:
    • Anticolinérgico
    • Simpaticomimético
    • Colinérgico
    • Opioide
    • Serotoninérgico. Lamentablemente especificidad es baja. (ANEXO 2)

c. Tratamiento específico y antídoto, si es que existe: Se discute en sección siguiente.

2. Tratamiento Farmacológico específico: Para el caso de la IAP, el tratamiento se basa en la administración de Atropina, antídoto especifico, hasta evidenciar signos de atropinización y simultáneamente Pralidoxima (PAM) que se une a los OF y libera a la Colinesterasa.

ATROPINA (Ampollas con 0-5 y 1mg) administrar en dosis de 2mg, por vía endovenosa, duplicando la dosis cada 5 minutos hasta que aparezcan los signos de Atropinización

  1. i.Midriasis
  2. ii.Sequedad de boca
  3. iii.Taquicardia
  4. iv.Exantema

Se requieren por lo general hasta 30mg/24 horas y en casos graves hasta 75-100mg /24 horas. Una vez conseguida la atropinización, se continúa vigilando al paciente por si aparecen signos de toxicidad atropínica. Si la hipotensión no responde a la administración de atropina y fluidos, se administran vasopresores con actividad alfa/adrenérgica, como Fenilefrina.

PRALIDOXIMA (PAM) (Ampollas de 10ml con 200mg). Especialmente indicada en intoxicación por Paration, siempre que se use las primeras 24 horas, post exposición. “Prohibida su importación y fabricación por resolución del S.A.G. de 6 de febrero de 1999 y prohibido su uso desde el 31 de marzo del 2000”. A pesar del uso de Oximas, existen pruebas limitadas sobre su efectividad. La PAM puede no ser eficaz en todos los casos de intoxicación por pesticidas, pero su uso en conjunto, disminuye las necesidades totales de Atropina.

BENZODIAZEPINAS: Son los fármacos de 1era línea en caso de convulsiones asociadas a los organofosforados. Debido al alto riesgo de convulsiones en pacientes con Sd. Colinérgico, se recomienda la profilaxis con Benzodiacepinas.

3. Monitorización: Constantes vitales (incluida SpO2), monitorización cardiaca continua (riesgo arritmias). Considerar sondaje nasogástrico y vesical según nivel de conciencia y manifestaciones asociadas. Las intoxicaciones que se acompañen de signos de insuficiencia respiratoria, arritmias, disminución del nivel de conciencia o convulsiones, precisan ingreso U.C.I para monitoreo continuo, invasivo de requerir y eventual necesidad de V.M y drogas vaso activas.

Conclusión

Las intoxicaciones por organofosforados son un evento que puede ser fatal y que en la gran mayoría de los casos está confinado a la población agrícola, femenina de entre 20-44 años que se desempeñan principalmente en la región de O´Higgins donde el 2013 según el informe epidemiológico REVEP, se registró la tasa más alta de IAP, recordar además que la principal causa de intoxicación se produce en el ambiente laboral de forma no intencionada, lo que supone un 25% de los ingresos hospitalarios en un SU, del total de casos y de esos la tasa de mortalidad bordea el 2%, pero principalmente por intoxicación voluntaria con fines auto- líticos.

Conceptos Fundametales

  • Tener en cuenta que los síndromes toxicológicos requieren de un alto índice de sospecha por ende deben considerarse siempre ante un paciente que se presente en un servicio de urgencia, incluso si este ingresa grave con compromiso de conciencia a un box de reanimación.
  • 2.Conocer la fisiología básica de la transmisión sináptica mediada por acetilcolina y los diferentes efectos que esta tiene, según el receptor objetivo (nicotínico - Muscarínico) y su acción central o periférica.
  • 3.Conocer la epidemiologia nacional respecto a las intoxicaciones por pesticidas ya que son de amplio uso en nuestro país y por sobre todo en la población dedicada a la agricultura, dato a considerar si el Medico trabajará en el futuro, en zonas de alta prevalencia.
  • 4.Saber diferencia entre los grandes síndromes toxicológicos, con especial énfasis en las manifestaciones clínicas y signos que puedan orientar al diagnóstico de no contar con una anamnesis detallada. Especial aporte, entrega el examen ocular (pupilas) el olor característico de los organofosforados (AJO), y el antecedente epidemiológico.
  • 5.Al desempeñarse en un servicio de urgencia en fundamental, estar al tanto del arsenal terapéutico del centro de salud, así como todos los insumos e instrumental básico para atender o estabilizar a un paciente intoxicado por pesticidas.
  • 6.Reconocer los síntomas y signos clínicos que presenta un paciente con IAP, que requerirá una unidad de cuidados intensivos v/s aquel que cursa con un cuadro leve y que requerirá solo observación en sala de urgencia.
  • 7.Disponer de farmacología básica en caso de enfrentarse a una situación de intoxicación y saber la presentación y posología para cada caso particular.
  • 8.No olvidar que se dispone del centro de información toxicológica CITUC, al cual se puede acceder fácilmente vía telefónica ante eventuales dudas.

 

Bibliografía

  1. García, D., Mensa, J., Domínguez, M., Benítez, J. (2014) Terapéutica Médica en Urgencias. 4ta ed. Madrid: Panamericana.
  2. Godara, H., Hirbe, A., Nassif, M., Otepka., H., Rosenstock, A. (2014) Manual Washington de terapéutica médica. 34va ed. Barcelona: Wolters Kluwer.
  3. Longo, D., Fauci., A., Kasper., D. Hauser, S., Jameson, L., Loscalzo, J., (2013) Harrison Manual de Medicina. 18a ed. México: Mc Graw Hill.
  4. Jiménez, L., Montero, F. (2015) Medicina de urgencias y Emergencias: Guía diagnostica y protocolos de actuación. 5ta ed. España: Elsevier.
  5. MINSAL (2006) Análisis epidemiológico de las intoxicaciones agudas por plaguicidas. Recuperado de: http://bibliotecaminsal-chile.bvsalud.org/cgi-bin/wxis1660.exe/lildbi/iah/
  6. SEREMI de salud metropolitana (2011) Informe estadístico “casos confirmados de intoxicaciones agudas por plaguicidas (IAP)”. Recuperado de: http://www.asrm.cl/archivocontenidos/informe-iap-2011.pdf
  7. SEREMI de salud Metropolitana (2010) Informe de vigilancia epidemiológicas de intoxicaciones agudas por plaguicidas. Recuperado de: http://www.asrm.cl/archivoContenidos/informe_final_2010_revep_rm.pdf
  8. Quezada, R., Espinoza, C., Fuentes, R., (2013) Manejo general del intoxicado.Rev Hosp Clín Univ Chile 2013; 25: 217 - 25
  9. MINSAL (2007) Norma técnica de Vigilancia de intoxicaciones Agudas por Plaguicidas REVEP. Recuperado de: http://www.asrm.cl/archivoContenidos/normarevep.pdf
  10. MINSAL (2014) Intoxicaciones agudas por plaguicidas (IAP). http://web.minsal.cl/wp-content/uploads/2015/11/Compendio-de-Normas-Sanitarias-para-Uso-y-Vigilancia-de-trabajadores-expuestos-a-Plaguicidas.pdf

 

 ANEXOS

Anexo 1. Distribución IAP por regiones.

 

Anexo 2. Toxíndromes y agentes causales
ANTICOLINERGICO

Midriasis

Taquicardia

Hipertermia

Delirium

Sequedad piel/mucosas

Íleo

Retención Urinaria

Convulsiones

Coma

Antidepresivos

Antihistamínicos

Antipsicóticos

Setas: Amanita muscaria

Plantas:

Escopolamina: Mandrágora

Atropina: Belladona

COLINERGICO MUSCARINICO NICOTINICO CENTRAL

Carbamatos (no central)

Organofosforados

Setas

 

Miosis

Bradicardia

Hipotensión

Diaforesis

Sialorrea

Broncorrea

Vómitos

Diarrea

Taquicardia

Hipertensión

Fasciculaciones

Debilidad

Compromiso conciencia

Ataxia

Delirium

Convulsiones

SIMPATICOMIMETICO

Midriasis

Taquicardia

Hipertensión

Hipertermia

Diaforesis

Hiperreflexia

Agitación

Convulsiones

Cocaína

Anfetamina

Efedrina

Teofilina

Levotiroxina

ISRS: Venlafaxina

SEDANTE-OPIACEO

Miosis

Bradicardia

Hipotensión

Bradipnea

Bajo nivel conciencia

Edema pulmonar

BZD

Etanol

Antiepilépticos

Barbitúricos

Opiáceos

ALUCINOGENO

Midriasis

Taquicardia

Hipertensión

Diaforesis

Desorientación

Alucinaciones

LSD

Anfetaminas

Cannabinoides

Setas (hongos)

SEROTONINERGICO

Midriasis

Taquicardia

Hipertermia

Hipertensión

hipotensión

Diarrea

Acatisia

Temblor

Hiperreflexia

Hipertonía

Confusión

Convulsiones

Coma

Cocaína, anfetamina

L-Dopa

ISRS-NA

Antidepresivos

Tramadol

Omeprazol

Ketoconazol

Triptanes

Litio

Carbamazepina

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