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Intoxicación por benzodiacepinas y antiepilépticos

1. Introducción

La intoxicación aguda por drogas, de manera intencional o accidental, constituye un importante motivo de consulta en el Servicio de Urgencias (SU). Además es causa de morbi mortalidad y gasto en salud a nivel mundial. (1,2) En este capítulo se revisará particularmente la aproximación diagnóstica y terapéutica de la intoxicación por benzodiacepinas (BDZ) y por antiepilépticos.

Las BDZ son los fármacos sedantes más frecuentemente prescritos. Desde su ingreso al mercado, en la década de 1960, se han multiplicado sus indicaciones, tales como ansiolíticos, anticonvulsivantes, hiponóticos, relajantes musculares, agitación y sedación en procedimientos médicos. (3). En general, tienen baja toxicidad a menos que sean consumidas en conjunto con otros depresores del sistema nervioso central (SNC) como alcohol (OH), barbitúricos o antidepresivos. Por otro lado, los fármacos antiepilépticos son fármacos menos utilizados en la clínica, pero con importantes efectos adversos e interacciones farmacológicas que pueden llegar a ser muy graves.

 

Epidemiología

A modo de contexto general, en Estados unidos (EEUU) “The American Association of Poison Control Centers ” en 2014 reportó más de 2.1 millones de llamadas de pacientes expuestos a intoxicación farmacológica. La mortalidad fue 0.07%, pero la tasa de requerimiento de atención médica de urgencia ascendió hasta un 28.3% de los casos y un 7.9% requirió hospitalización, todas cifras superiores a los reportes anteriores. (4) En cuanto a los fármacos mayormente involucrados se encuentran los sedantes, analgésicos, antidepresivos. (5)

El perfil epidemiológico de las intoxicaciones a nivel nacional se conoce por un estudio realizado por el Centro de Información Toxicológica de la Universidad Católica de Chile. Este estudio mostró que el 49% de los llamados telefónicos por consultas toxicológicas fueron debidos a ingesta de medicamentos y de ellos el 40% fue por medicamentos con efecto en el sistema nervioso central (SNC) en un 40.3%. Las benzodiacepinas fueron el tipo de fármaco más frecuente, siendo el 24.2%. (6) Lo anterior, se condice con trabajos realizados en otros países. (7-11)

Sin embargo, es poca la información adicional que se puede obtener de intoxicaciones farmacológicas por BDZ y anticonvulsivantes en Chile, lo cual es relevante, pues el conocimiento de los factores de riesgo, formas de presentación y fármacos más utilizados, es vital para aumentar la sospecha diagnóstica e iniciar medidas específicas que pueden reducir la morbi mortalidad radicalmente.

Etiología

Las BDZ de uso médico más frecuente se detallan en la tabla N°1. Por otro lado, en la tabla N°2 se describen las características más relevantes de los antiepilépticos más frecuentes.

 

2. Fisiopatología

 

Mecanismo de acción de BDZ
 
Las BDZ ejercen su efecto a través de la modulación del receptor de ácido A-gamma-aminobutírico (GABA-A), quien es el neurotransmisor inhibitorio del SNC. Al favorecer la acción gabaérgica, el Cl- entra a la célula, la hiperpolariza y disminuye su excitabilidad neuronal. Los receptores específicos para las benzodiacepinas, asociados a las vías gabaérgicas, se localizan sobre todo en corteza cerebral, estructuras límbicas y cerebelo. En el receptor tipo 1 es el encargado del sueño, amnesia y ansiolisis, en cuanto al receptor tipo 2, produce relajación muscular, acción anticonvulsivante y dependencia. Así, se activa la vía inhibitoria cerebral generando diversos efectos como sedación, ansiolisis, relajación muscular, amnesia anterógrada, entre otros. (12)

Farmacocinética de las BDZ: (13)

 

          Absorción: Se absorben rápidamente a nivel hepático. Aumenta con el OH y disminuye con algunos alimentos y antiácidos.

          Peak plasmático: 0.5 a 3 horas después de la ingesta de una dosis terapéutica

          Liposolubilidad: Altamente liposolubles

          Unión a proteínas: Se unen de forma importante (70-99%), siendo la fracción no unida la forma activa. La hipoalbuminemia puede aumentar sus efectos secundarios.

          Metabolismo: Hepático, el que genera metabolitos activos e inactivos. Según la benzodiacepina ingerida, el metabolismo puede verse prolongado por la edad avanzada del paciente, la presencia de cirrosis, la administración simultánea de diversos medicamentos (cimetidina, claritromicina, diltiazem, disulfiram, eritromicina, fluconazol, fluoxetina, fluvoxamina, isoniacida, itraconazol, ketoconazol, nefazodona, omeprazol, anticonceptivos orales), la ingesta simultánea de zumo de pomelo y la ingestión aguda de alcohol.

          Excreción: Urinaria.

 

3. Diagnóstico y diagnósticos diferenciales

Clínica de intoxicación por benzodiacepinas: (14)

          La sobredosis de BDZ como fármaco único generalmente no tiene manifestaciones clínicas. (15)

          En caso de presentarlas, existen presentaciones a nivel:

  • SNC: compromiso cuantitativo de consciencia (sedación, somnolencia, letargia), disartria, ataxia, nistagmus, pupilas mióticas e hiporreflexia. En adultos mayores, dosis bajas pueden producir delirium.
  • Respiratorio / Cardiovascular: usualmente está ausente en la ingestión exclusiva de BDZ, con la excepción del escenario previo a un procedimiento donde se administran BDZ endovenosas que alcanzan rápidamente altas concentraciones a nivel central. La dosis requerida para producir este tipo de compromiso no está definida y depende de múltiples factores como la tolerancia al fármaco, edad, peso, coingestas y factores genéticos Puede haber hipotensión con taquicardia compensatoria, bradicardia, depresión respiratoria.
  • Gastrointestinales: náuseas y vómitos.
  • Temperatura: hipotermia.
  • Efectos paradójicos: agresión, excitación, psicosis o deterioro neurológico importante.

          Complicaciones: Si bien son muy raras, se deben sospechar en cuadros muy prolongados y severos: falla renal secundaria a rabdomiolisis y dificultad respiratoria secundaria a atelectasias.

Clínica de la intoxicación por antiepilépticos:

 

La clínica de la intoxicación por antiepilépticos depende fundamentalmente del fármaco involucrado, ya que cada uno tiene un perfil de efectos adversos particular. En la tabla N°3 (16) se detallan las interacciones farmacológicas más relevantes de los antiepilépticos. A continuación se describirán los efectos adversos de los antiepilépticos más usados:

          Fenitoína: Potente inductor del citocromo P450. Efectos adversos: hipertrofia gingival, rash, confusión, disartria, diplopía, ataxia, depleción de ácido fólico y disminución de la densidad ósea.

          Carbamazepina: Potente inductor del citocromo P450. Dosis debe ajustarse en falla renal severa. Está contraindicado en falla hepática moderada o severa. Efectos adversos: náuseas, vómitos, diarrea, hiponatremia, rash, síndrome de Steven Johnson, prurito, supresión de médula ósea, mareos, diplopía, vértigo, ataxia, cefalea y letargia.

          Ácido Valproico: Dosis debe ajustarse en falla hepática. Está contraindicado en el embarazo. Efectos adversos: aumento de peso, náuseas, vómitos y pérdida de cabello. (17) En niños se ha descrito mayor incidencia de hipotiroidismo subclínico, síndrome de ovario poliquístico, síndrome de Fanconi y trombocitopenia. (18-20) 5-10% de los pacientes evoluciona con alteración de pruebas hepáticas. Se ha descrito la encefalopatía hiperamonémica por ácido valproico, que puede ser letal. Además puede producir falla hepática aguda. (21,22) Se han reportado como efecto idiosincrático casos de pancreatitis.

          Fenobarbital: Es el antiepiléptico más antiguo. Efectos adversos: náuseas, rash, alteración del ciclo sueño – vigilia, sedación, letargia, cambios conductuales, hiperactividad, ataxia, tolerancia, dependencia.

          Topiramato: Contraindicado en embarazo. Efectos adversos: baja de peso, parestesias, fatiga, cefalea, nerviosismo, dificultad para concentrarse, confusión, depresión, anorexia, ansiedad. (23) Otros efectos más raros son: glaucoma, maculopatía y acidosis metabólica.

          Gabapentina: No se une a proteínas plasmáticas y no se metaboliza. Se excreta directamente en la orina, por lo que se debe ajustar por función renal. Efectos adversos: son raros, mareos, somnolencia, ataxia.

          Lamotrigina: Es capaz de pasar a través de la lactancia. Efectos adversos: rash, náuseas, mareos, temblor, diplopía, síndrome de Steven Johnson, necrosis tóxico epidérmica (NET), angioedema (riesgo 1:1000, mayor en niños). Otros efectos más raros son reacciones de hipersensibilidad, falla orgánica múltiple y coagulación intravascular diseminada. Hay reporte de casos de meningitis aséptica asociado a lamotrigina (24,25)

          Levetiracetam: Su metabolismo es independiente del citocromo P450. Efectos adversos: infecciones, fatiga, somnolencia, mareos, agitación, ansiedad, irritabilidad, depresión. (26)

Como se puede apreciar, el cuadro clínico de intoxicación por antiepilépticos es inespecífico y se caracteriza por compromiso de consciencia, síntomas neurológicos, náuseas y vómitos. Dado lo anterior y al igual como con las BDZ, la clínica por sí sola no es suficiente para realizar el diagnóstico e iniciar medidas específicas, sin embargo, pueden otorgar la sospechar, la que se puede confirmar con los antecedentes aportados por un tercero o por exámenes de laboratorio.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de las intoxicaciones medicamentosas se enmarca en el síndrome de compromiso de consciencia, por lo que las posibilidades diagnósticas son múltiples y deben ser adecuadamente descartadas en caso de no presentar el antecedente epidemiológico exacto. En la tabla N°4 se enumeran las etiologías más importantes que se deben descartan en el compromiso de consciencia. En particular, la causa tóxica envuelve un importante grupo de fármacos y drogas que presentan una clínica similar a los fármacos analizados en este capítulo. Cabe recordar que lo más frecuente es la intoxicación por más de una sustancia, por lo que es muy importante tener en mente los otros toxíndromes clásicos.

Valoración rápida

Como en todo paciente en el SU, se requiere de una evaluación inicial precoz y ordenada siguiendo el ABCDE: (27,28)

  1. Permeabilidad de vía aérea: evaluar si puede hablar, manejo de secreciones, presencia de estridor y pronóstico de permeabilidad al futuro.
  2. Ventilación: Evaluar frecuencia respiratoria, oximetría de pulso, uso de musculatura accesoria, auscultación pulmonar. Hay que recordar que la oximetría de pulso no es confiable en pacientes con pulsos poco perceptibles o con extremidades muy frías, situaciones frecuentes en los pacientes en shock.
  3. Circulación: Evaluar frecuencia cardiaca, llene capilar, presión arterial, palidez, diferencia de temperatura central y periférica, mottling score y presencia de sangrados evidentes.
  4. Déficit neurológico: Descripción detallada de nivel de lenguaje y conexión con el medio, movilidad de 4 extremidades, pupilas y Glasgow.
  5. Exponer: Se deben buscar lesiones en áreas menos expuestas como ingle y periné.

Esta evaluación debe ser suficiente para instaurar medidas básicas y orientar una sospecha diagnóstica. Posteriormente se deben solicitar los exámenes básicos y complementarios.

Pruebas diagnósticas y exámenes complementarios (29)

Además de las pruebas diagnósticas típicas que ayudan a descartar patologías del diagnóstico diferencial, se deben solicitar exámenes básicos ante cualquier sospecha de intoxicación y muestras toxicológicas:

  1. Hemoglucotest
  2. Electrocardiograma
  3. Test de embarazo en mujeres en edad fértil
  4. Niveles de paracetamol en sangre
  5. Alcoholemia
  6. Test toxicológicos para BDZ: Hay muchas, pero todas llegan a metabolitos: nordiacepam, temazepam, oxacepam. Además se buscan loracepam, alprazolam, 7 amino clonazepam, funitrazepam. Siempre se debe realizar screening antes de los exámenes confirmatorios.
    1. Test de screening: Existen exámenes cualitativos, con puntos de cortes fijos que permiten realizar la sospecha diagnóstica.
    2. Cromatografía en capa fina o con espectrometría de masas (cualitativo): cuando hay un diagnóstico diferencial amplio, sin una droga sugerente. El tiempo de respuesta es de al menos 4 horas, se requieren operadores con experiencia. Muestras: orina, sangre, contenido gástrico, vomito, todo refrigerado. Detectan 300 que dan cuenta de más del 80% de los agentes etiológicos. Presentan alta especificidad pero baja sensibilidad (alto número de falsos negativos), además algunas drogas presentes en niveles terapéuticos pueden ser detectadas en los estudios aunque no están causando los síntomas clínicos (falsos positivos clínicos). Valor predictivo negativo: 70%. Valor predictivo positivo: 90%
    3. Inmunoensayos cualitativos en orina: La toma de muestras es la parte más vulnerable del proceso. Se prefiere orina como muestra, ya que es una forma sencilla de toma de muestra, no es invasiva, fácil determinación, bajo costo, presenta buen seguimiento y control. Un falso positivo conocido es el efavirenz.

En paralelo a los exámenes, se debe realizar una valoración secundaria que debe implicar 3 aspectos de suma importancia:

          Evaluación de la respuesta a las medidas básicas.

          Anamnesis: Recabar información de antecedentes, fármacos, circunstancias, primeros síntomas, situaciones estresantes, etc. con algún familiar o acompañante.

          Una vez consolidada la sospecha de intoxicación farmacológica, se debe proceder a evaluar e iniciar las medidas generales de intoxicación si corresponde.

4. Manejo

 

El manejo de los pacientes intoxicados por BDZ o antiepilépticos se divide en dos pilares: el manejo de soporte y monitorización (aplicable a ambas familias de fármacos) y el manejo específico con un antídoto (aplicable sólo a las BDZ)

Monitorización

 

Los pacientes pueden permanecer en el SU dependiendo del grado de severidad del cuadro actual. Se debe tomar en consideración los signos vitales, su evolución, la sospecha de el o los fármacos involucrados y la necesidad de monitorización avanzada. A modo simplificado, se debe contar con un box monitorizado, control de signos vitales horario, evaluación clínica seriada y carro de paro disponible (más adelante se detallan los criterios de ingreso a unidad de cuidados intensivos (UCI)).

Medidas generales en caso de sospecha de intoxicación

  1. Protección del personal (ejemplo: intoxicación por cianuro)
  2. Descontaminación del paciente (sacar ropas, etc)
  3. Descontaminación gastrointestinal con carbón activado: (30)
    1. Su principal fin es evitar que la sustancia se absorba.
    2. Primera dosis (1g/kg, máximo 100 gramos) debe ser en los primeros 60 minutos.
    3. Siempre pasar con vía aérea protegida → intubado o despierto. Nunca pasar si el paciente está comprometido de conciencia sin vía aérea protegida o en caso de consumo de sustancias con riesgo de perforación gástrica o hemorragia (soda cáustica).
    4. Dosis única en caso de intoxicación por litio, cianuro, alcoholes y antidepresivos tricíclicos.
    5. Dosis múltiples (25 gramos cada 4-6 hr por 24 hr) en caso de intoxicación por carbamazepina (circulación enterohepática), fenobarbital y anticolinérgicos.
    6. Riesgo: aspiración de carbón, neumonitis química, fibrosis pulmonar.
    7. En el caso de las BDZ, se sugiere no utilizar carbón activado por el aumento de riesgo de aspiración y ausencia de beneficios claros. (31)
    8. Lavado gástrico:
      1. Se recomienda sólo en caso de consumo de dosis letal
      2. Dentro de los primeros 60 minutos.
      3. Con el paciente en decúbito lateral izquierdo.
      4. Debe existir protección de vía aérea.
      5. Se instala una sonda orogástrica gruesa (36-40 F) para retirar restos de comprimidos
      6. Se instilan 250 cc de SF y se aspira.
      7. Se repite el procedimiento hasta que dejan de salir pastillas.
      8. Morbilidad: aspiración.
      9. Antídoto:
        1. En el caso de las BDZ, existe un antídoto específico llamado Flumazenil. El Flumazenil es un antagonista competitivo no específico de los receptores de BDZ.
        2. Su indicación puede ser para revertir sedación por anestesia general, por procedimiento o por sobredosis. Sin embargo, esta última indicación aún es controversial. El uso de este antídoto puede precipitar convulsiones en pacientes que han desarrollado tolerancia farmacológica al uso crónico de BDZ. Al antagonizar el efecto anticonvulsivante de las BDZ, los pacientes puede convulsionar, riesgo incluso mayor si además ha existido coingesta de otros fármacos proconvulsivantes como los antidepresivos tricíclicos. (32-34) Además el Flumazenil no es 100% efectivo en revertir la depresión respiratoria central causada por la intoxicación por BDZ. (35) Por lo anterior, considerando que la intoxicación por BDZ casi nunca tiene consecuencias fatales, el balance de riesgos y beneficios suele ser negativo para el uso de Flumazenil.
        3. Las únicas dos indicaciones en donde este fármaco pudiera tener un balance riesgo / beneficio adecuado, es en la antagonización de anestesias con dosis protocolizadas o en intoxicaciones en niños, donde no hay antecedentes de consumo crónico y se descartan otras coingestas. (14) Sin embargo, también hay algunos estudios observacionales a favor del uso de Flumazenil, donde la incidencia de convulsiones es insignificante. (36-38)
        4. En adultos la dosis recomendada es 0.2 mg endovenoso en 30 segundos, repetidas hasta un máximo de 1 mg. En niños, la dosis inicial es 0.01 mg/kg endovenoso en 15 segundos con una dosis máxima de 0.2 mg. Se puede repetir la dosis cada 1 minuto hasta un máximo de 1 mg o 0.05 mg/kg. (14)
        5. El peak de efecto es a los 6 – 10 minutos

Síndrome de privación de BDZ

 

Ocurre en los casos de discontinuación abrupta de estos fármacos en pacientes con consumo crónico de larga data. Ocurre generalmente 24 a 48 horas luego del ingreso del paciente intoxicado y es crucial identificarlo a tiempo, ya que puede ser mortal. Los síntomas y signos más característicos son temblor, ansiedad, alteraciones perceptuales, disforia, psicosis y convulsiones. (39) Su tratamiento es con una BDZ de vida media larga como el diazepam endovenoso, titulado hacia la baja. Una vez que los síntomas son controlados, se debe iniciar la retirada de las BDZ en periodos tan prolongados como meses. (40)

Criterios de ingreso UCI (41,42)

  1. Depresión de SNC (letargia significativa o coma)
  2. Agitación psicomotora
  3. Depresión respiratoria (PCO2 > 45 mm Hg), hipoxia, falla respiratoria o requerimientos de intubación endotraqueal
  4. Hipotensión
  5. Convulsiones
  6. Bloqueo atrioventricular (AV) de segundo o tercer grado
  7. Alteración significativa ácido – base
  8. Temperaturas extremas (hipertermia o hipotermia)
  9. Requerimiento de monitorización invasiva
  10. Requerimiento de hemodiálisis de urgencia, hemofiltración o hemoperfusión
  11. Requerimiento urgente de antídoto que necesita monitorización
  12. Isquemia miocárdica derivada de la toxina
  13. QRS corregido ancho  ≥0.12 segundos
  14. Intoxicaciones en contexto de ideación suicida

5. Conclusiones

La intoxicación por fármacos es un motivo de consulta frecuente en el SU. El perfil epidemiológico de la población chilena no está del todo dilucidado, pero pareciera corresponderse con el descrito por otros países. En general, las intoxicaciones suelen ser polifarmacéuticas, con un cuadro clínico inespecífico que puede corresponder a múltiples causas. La valoración inicial es el pilar fundamental ante la sospecha de intoxicación por BDZ o antiepilépticos. Una vez consolidado el diagnóstico principalmente por pruebas de screening toxicológico con muestras de orina, se debe iniciar el manejo. Un mensaje fundamental es que se debe tratar al paciente y sus manifestaciones, no el o los fármacos involucrados. Por ello, es mucho más relevante gastar esfuerzos en la monitorización y soporte que en la búsqueda etiológica, ya que como se analizó en el capítulo, el uso de Flumazenil sólo se aplica en un contexto muy acotado.

Referencias

 

(1) Gjersing L, Jonassen KV, Biong S, Ravndal E, Waal H, Bramness JG, Clausen T. Diversity in causes and characteristics of drug-induced deaths in an urban setting. Scand J Public Health. 2013 Mar;41(2):119-25. 

(2) Susnjara IM, SmoljanovićA, Gojanović MD. Drug related deaths in the Split-Dalmatia County 1997-2007. Coll Antropol. 2011 Sep;35(3):823-8.

(3) F.J Montero Pérez, L. Jiménez Murillo y P. del Campo Vázquez. Intoxicación aguda por benzodiacepinas e hipnóticos no benzodiacepínicos. Intoxicaciones capítulo 118, pág 646 -648.

(4) Mowry JB, Spyker DA, Brooks DE, McMillan N, Schauben JL. 2014 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 32nd Annual Report. Clin Toxicol (Phila). 2015 Dec;53(10):962-1147.

(5) Rhyee SH, Farrugia L, Campleman SL, Wax PM, Brent J, Toxicology Investigators Consortium. The Toxicology Investigators Consortium Case Registry–the 2014 Experience. J Med Toxicol. 2015 Dec;11(4):388-409.

(6) Cristián Mena H, Marli Bettini S, Patricia Cerda J, Flor Concha S, Enrique Paris M. Epidemiología de las intoxicaciones en Chile: una década de registros. Rev Méd Chile 2004; 132: 493-499.

(7) Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría. Manual de Intoxicaciones en Pediatría 2° Edición 2005.

(8) 2009 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 27th Annual Report. Clinical Toxicology 2010; 48: 979-1178.

(9) Buykx P, Loxley W, Dietze P, Ritter A. Medications used in overdose and how they are acquired – an investigation of cases attending an inner Melbourne emergency department. Aust N Z J Public Health 2010; 34(4):401-4.

(10) González Fernández D, Alonso-Fernández M. Intoxicaciones agudas en un Servicio de Urgencias: estudio descriptivo en el área Sanitaria III de Asturias. Rev Toxicol 2009; 26:122-7.

(11) Dres. Viviana Domínguez Trob, María Noel Tortorella, Noelia Speranza, Carolina Amigo, Amalia Laborde, Alejandro Goyret, Gustavo Tamosiunas. Perfil epidemiológico de las intoxicaciones por benzodiazepinas recibidas en el Centro de Información y Asesoramiento Toxicológico uruguayo en el período 2010-2011. Rev Méd Urug 2015; 31(1):32-38.

(12) Doble A: New insights into the mechanism of action of hypnotics. J Psychopharmacol. 1999;13:S11-S20.

(13) Greenblatt DJ, Shader RI, Divoll M, Harmatz JS. Benzodiazepines: a summary of pharmacokinetic properties. Br J Clin Pharmacol. 1981;11 Suppl 1:11S.

(14) Dr. Juan Pablo Acuña B. Intoxicación grave por psicofármacos. Rev Med Clin Condes,  2011; 22(3) 332-339.

(15) Höjer J, Baehrendtz S, Gustafsson L. Benzodiazepine poisoning: experience of 702 admissions to an intensive care unit during a 14-year period. J Intern Med. 1989;226(2):117.

(16) Drugs for Epilepsy. Treatment guidelines from The Medical Letter 2008; 6(70):37-46.

(17) Biton V, Mirza W, Montouris G, Vuong A, Hammer AE, Barrett PS. Weight change associated with valproate and lamotrigine monotherapy in patients with epilepsy. Neurology. 2001;56(2):172.

(18) Aggarwal A, Rastogi N, Mittal H, Chillar N, Patil R. Thyroid hormone levels in children receiving carbamazepine or valproate. Pediatr Neurol. 2011 Sep;45(3):159-62

(19) Endo A, Fujita Y, Fuchigami T, Takahashi S, Mugishima H. Fanconi syndrome caused by valproic acid. Pediatr Neurol. 2010;42(4):287.

(20) Sahota P, Prabhakar S, Kharbanda PS, Bhansali A, Jain V, Das CP, Modi M. Seizure type, antiepileptic drugs, and reproductive endocrine dysfunction in Indian women with epilepsy: a cross-sectional study. Epilepsia. 2008;49(12):2069.

(21) Garcia M, Huppertz HJ, Ziyeh S, Buechert M, Schumacher M, Mader I. Valproate-induced metabolic changes in patients with epilepsy: assessment with H-MRS. Epilepsia. 2009;50(3):486.

(22) Dreifuss FE, Santilli N, Langer DH, Sweeney KP, Moline KA, Menander KB. Valproic acid hepatic fatalities: a retrospective review. Neurology. 1987;37(3):379.

(23) Majkowski J, Neto W, Wapenaar R, Van Oene J. Time course of adverse events in patients with localization-related epilepsy receiving topiramate added to carbamazepine. Epilepsia. 2005;46(5):648.

(24) Hirsch LJ, Arif H, Nahm EA, Buchsbaum R, Resor SR Jr, Bazil CW. Cross-sensitivity of skin rashes with antiepileptic drug use. Neurology. 2008;71(19):1527.

(25) Simms KM, Kortepeter C, Avigan M. Lamotrigine and aseptic meningitis. Neurology. 2012 Mar;78(12):921-7.

(26) Delanty N, Jones J, Tonner F. Adjunctive levetiracetam in children, adolescents, and adults with primary generalized seizures: open-label, noncomparative, multicenter, long-term follow-up study. Epilepsia. 2012 Jan;53(1):111-9. Epub 2011 Nov 2.

(27) Ford, Delaney. Initial Approach to the Poisoned Patient. En: Ford´s Clinical Toxicology. Filadelfia, Saunders; 2001. p. 5-11.

(28) Dr Enrique Paris M, Juan Carlos Ríos PhD, Marli Bettini, Marcela Pérez, Juan José Mieres. Guía CITUC de intoxicaciones. Centro de información toxicológica y de medicamentos de la UC. Disponible en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/udas/cituc/manejo-intoxicaciones.htm

(29) Wu AHMcKay CBroussard LAHoffman RSKwong TCMoyer TPOtten EMWelch SLWax PNational Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine. National academy of clinical biochemistry laboratory medicine practice guidelines: recommendations for the use of laboratory tests to support poisoned patients who present to the emergency department. Clin Chem. 2003 Mar;49(3):357-79.

(30) Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP, Vale JA, American Academy of Clinical Toxicology, European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: Single-dose activated charcoal. Clin Toxicol (Phila). 2005;43(2):61.

(31) Cooper GM, Le Couteur DG, Richardson D, Buckley NA. A randomized clinical trial of activated charcoal for the routine management of oral drug overdose. QJM. 2005;98(9):655.

(32) Weinbroum AA, Flaishon R, Sorkine P, Szold O, Rudick V. A risk-benefit assessment of flumazenil in the management of benzodiazepine overdose. Drug Saf. 1997;17(3):181.

(33) Seger DL. Flumazenil–treatment or toxin. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(2):209.

(34) Geller E, et al. Risks and benefits of therapy with flumazenil in mixed drug intoxications. Eur Neurol 1991; 31: 241.

(35) Shalansky SJ, Naumann TL, Englander FA. Effect of flumazenil on benzodiazepine-induced respiratory depression. Clin Pharm. 1993;12(7):483.

(36) Nguyen TTTroendle MCumpston KRose SRWills BK. Lack of adverse effects from flumazenil administration: an ED observational study. Am J Emerg Med. 2015 Nov;33(11):1677-9.

(37) Kreshak AACantrell FLClark RFTomaszewski CA. A poison center’s ten-year experience with flumazenil administration to acutely poisoned adults. J Emerg Med. 2012 Oct;43(4):677-82.

(38) Veiraiah ADyas JCooper GRoutledge PAThompson JP. Flumazenil use in benzodiazepine overdose in the UK: a retrospective survey of NPIS data. Emerg Med J. 2012 Jul;29(7):565-9.

(39) Marriott S, Tyrer P. Benzodiazepine dependence. Avoidance and withdrawal. Drug Saf. 1993;9(2):93.

(40) Voshaar RC, Couvée JE, van Balkom AJ, Mulder PG, Zitman FG. Strategies for discontinuing long-term benzodiazepine use: meta-analysis. Br J Psychiatry. 2006 Sep;189:213-20.

(41) Proudfoot, A. Acute poisoning: Principles of management. Med Int 1989; 61:2499.

(42) Brett AS, Rothschild N, Gray R, Perry M. Predicting the clinical course in intentional drug overdose. Implications for use of the intensive care unit. Arch Intern Med. 1987;147(1):133.

Anexos

Tabla N°1: Benzodiacepinas más usadas

Nombre Dosis usual adultos (mg) Peak de acción (horas) Vida media (horas)
Alprazolam 0.25 – 0.5 1 – 2 6 – 27
Clonazepam 0.25 – 0.5 1 – 2 18 – 50
Midazolam 10 – 15 1 – 2 1.5 – 3
Lorazepam 0.5 – 3 2 – 4 10 – 20
Diazepam 2 – 10 0.5 – 1 20 – 50

Taba N°2: Antiepilépticos más usados

Nombre Dosis promedio diaria (mg) Vida media (horas) Mecanismo de acción
Fenitoína 100 – 300 6 – 24 Bloquea canales de sodio y calcio
Carbamazepina 100 – 1600 25 – 65 Bloquea canales de sodio y calcio
Ácido Valproico 400 – 1200 9 – 16 Bloquea canales de sodio, calcio y aumento del tono GABAérgico
Fenobarbital 100 – 320 120 Aumento del tono GABAérgico
Primidona 500 – 1000 5 – 18 Aumento del tono GABAérgico
Topiramato 25 – 400 19 – 23 Bloquea canales de sodio
Gabapentina 300 – 800 5 – 7 Bloquea canales de calcio
Lamotrigina 150 – 500 25 Bloquea canales de sodio y calcio
Levetiracetam 500 – 1000 6 – 8 Unión a proteínas vesiculares

Tabla N°3: Interacciones farmacológicas de los antiepilépticos más frecuentes

Nombre Interacciones farmacológicas
Fenitoína Disminuye efectos de carbamazepina, clonazepam, lamotrigina, topiramato y ácido valproico. Riesgo de toxicidad en asociación con topiramato y ácido valproico.
Carbamazepina Disminuye efectos de clonazepam, lamotrigina, topiramato y ácido valproico. Puede aumentar o disminuir efectos de fenitoína. Riesgo de toxicidad en asociación con lamotrigina, levetiracetam y ácido valproico.
Ácido Valproico Concentraciones disminuyen con carbamazepina, fenobarbital, fenitoína. Riesgo de toxicidad en asociación con carbamazepina, lamotrigina, fenobarbital, fenitoína y topiramato (hepatotóxico e hipotermia)
Fenobarbital Disminuye efectos de ácido valproico y anticonceptivos orales. Riesgo de toxicidad con ácido valproico.
Topiramato Disminuye efectos de anticonceptivos orales. Aumenta efectos de fenitoína. Concentraciones disminuyen con el embarazo.
Gabapentina Sin interacciones importantes. Concentraciones disminuyen con antiácidos.
Lamotrigina Concentraciones se elevan con ácido valproico. Concentraciones disminuyen con fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, primidona, anticonceptivos orales, ritonavir. Disminuye efectos de anticonceptivos orales.
Levetiracetam Sin interacciones importantes.

Tabla N°4: Diagnóstico diferencial del compromiso de consciencia

Grupo Etiologías
Neurológico

          Compromiso cortical bilateral

Trauma

AVE extenso

Hemorragia

Trombosis venosa central

Tumor

Meningitis / encefalitis

Status convulsivo y no convulsivo

HIC

          Compromiso cortical unilateral

Trauma (hematoma)

Isquemia extensa

Hemorragia intraventricular

Tumor

          Compromiso tronco encéfalo

Trauma

Isquemia / Hemorragia / TIA

Mielinolisis pontina

Comprensión por hernia uncal / cerebelar

Tóxico Drogas: Opiáceos, benzodiacepinas, barbitúricos, tricíclicos, ácido acetil salicílico, inhibidores de la recaptura de serotonina, OH, anfetamina, cocaína, monóxido de carbono, metales pesados

Metabólico

SIRS – Sepsis

Tuberculosis – VIH

Hipoxia – Hipercapnia

Hipo / hipertermia

Hipo / hiperglicemia

Hipo / hipernatremia

Hipercalcemia

HipoKalemia sólo en Daño hepático crónico (por aumento de amoniogénesis, como desencadenante de Encefalopatía hepática)

Hipermagnesemia

Falla hepática, renal

Enfermedad de Wernike

Cardiovascular

Paro cardiorrespiratorio

Arritmia maligna, bloqueo

IAM masivo

ICC descompensada

Tamponamiento

Endocrino

Insuficiencia suprarrenal

Hipo / hipertiroidismo

Reumatológico

Vasculitis

Lupus eritematoso sistémico

Púrpura Trombocitopénico Trombótico

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